von Prof. Dr. med. Ernst-Martin Lemmel, Chefarzt an der Max-Grundig-Klinik, Bühl, Ärztlicher Berater der DVMB
Prof. Dr. med. Wilhelm Koch, der erste Ärztliche Berater der
DVMB († 1985), war berühmt wegen seiner Erfolge in der Behandlung
des Morbus Bechterew mit dem radioaktiven Isotop Radium-224.
Im Bechterew-Brief Nr. 33 und im Heft 7 der DVMB-Schriftenreihe
berichtet Professor Glöbel über einen Nutzen-/Risiko-Vergleich
verschiedener Therapieformen beim Morbus Bechterew. Er stellte in seiner
Schlussfolgerung die Radium-224-Therapie als wertvolle Alternative zur
Therapie des Morbus Bechterew mit nichtsteroidalen Antirheumatika dar und
empfahl, spätestens bei Abbruch einer NSAR-Therapie wegen Unverträglichkeitserscheinungen
an eine Strahlentherapie mit Radium-224 zu denken.
Da diese Therapie jetzt in einer verbesserten Form wieder zu haben
ist, bringen wir darüber den folgenden Bericht.
Die Therapie mit Radium-224 wurde bis Mitte der 80er
Jahre erfolgreich bei vielen tausend Patienten mit Morbus Bechterew eingesetzt.
Leider stellte der damalige Hersteller – weltweit der einzige, der Radium-224
produzierte – damals die Produktion ein. Dies war aus Sicht der Rheumatologie
und vieler Patienten, die durch diese Therapie eine langfristige Besserung
ihrer Beschwerden erfahren hatten, sehr bedauerlich.
Jetzt hat jedoch ein neuer Arzneimittelhersteller die
Produktion wieder aufgenommen. Die Altmann Therapie GmbH hat dazu in Salzgitter
moderne Produktionsanlagen errichtet und bringt das Arzneimittel unter
dem Namen Radiumchlorid [224Ra] wieder auf den Markt.
Radium ist chemisch eng mit Kalzium verwandt. Er gehört
wie Kalzium zu den "knochensuchenden Substanzen", d. h. es lagert sich
fast ausschließlich im Skelett sowie in frischen Gewebsverkalkungen
ein. Beim Morbus Bechterew sind die Zonen mit erhöhtem Kalziumstoffwechsel
genau diejenigen, wo das krankhafte Geschehen stattfindet.
Radium-224 ist ein "Alpha-Strahler", d. h. es zerfällt
unter Aussendung von Alpha-Teilchen, die im Gewebe eine sehr geringe Reichweite
von nur ca. 0,050 mm haben, also dem zwanzigsten Teil eines Millimeters.
Der Wirkstoff zerfällt sehr schnell: nach 3,7 Tagen
ist unter Laborbedingungen nur noch 50% der Ausgangsdosis vorhanden, im
menschlichen Körper (unter Berücksichtigung der natürlichen
Ausscheidung) nach 1,7 Tagen 50% und nach 5 Tagen nur noch ca. 10%.
Durch die schnelle Verteilung im Körper, die Anreicherung
im kranken Gewebe, die geringe Reichweite der Strahlung und durch raschen
Zerfall und Ausscheidung ist somit gewährleistet, dass sich die Wirkung
im kranken Gewebe entfaltet und das gesunde Gewebe geschont wird.
Die Knochenneubildung am Ort der Entzündung wird
durch aktivierte Entzündungszellen verursacht. Unter der Einwirkung
von Radium-224 wird die krankhaft gesteigerte Knochenneubildung gestört.
Gleichzeitig wird die örtliche Entzündungsaktivität blockiert.
Damit kommt es zu einer meist langanhaltenden Schmerzlinderung oder gar
zu einem Verschwinden der Schmerzen.
Die Wirkung hält meist über einen Zeitraum
von vielen Jahren an. Radium-224 kann die Erkrankung zwar nicht heilen,
aber in sehr vielen Fällen die Verknöcherung verlangsamen und
die Schmerzen so erheblich reduzieren, dass dadurch die Menge der bisher
eingenommenen Medikamente stark reduziert werden kann.
Die Therapie wird in enger Zusammenarbeit zwischen Ihrem
behandelnden Rheumatologen und einem Facharzt für Nuklearmedizin durchgeführt.
Ihr Rheumatologe wird zunächst eine eingehende Untersuchung durchführen
und Sie dann – falls er Ihnen beim Stand Ihrer Krankheit diese Therapie
verordnet – zu einem Facharzt für Nuklearmedizin überweisen,
denn nur dieser hat die Zulassung zum Umgang mit radioaktiven Substanzen
und darf die Therapie durchführen.
Der Nuklearmediziner wird – nach einer Voruntersuchung
– mit Ihnen bei insgesamt 10 Behandlungen im Abstand von jeweils 1 Woche
die erforderliche Dosis des Arzneimittels in eine Armvene spritzen. Obwohl
dieser Vorgang nur wenige Minuten dauert, ist es wichtig, dass Sie die
Termine genau einhalten, da das Arzneimittel für jede Injektion eines
jeden Patienten individuell zum richtigen Zeitpunkt hergestellt wird. Nur
so ist gewährleistet, dass unter Berücksichtigung der Transportzeit
und des Zeitpunkts der Injektion jeder Patient die richtige Dosis erhält.
Sollte es Ihnen in Ihrer Behandlungszeit einmal unter gar keinen Umständen
möglich sein, den vereinbarten Termin einzuhalten, sollten Sie sich
deshalb möglichst frühzeitig mit Ihrem Nuklearmediziner in Verbindung
setzen.
Nach den Vorschriften der Nuklearmedizin kann die Behandlung
ambulant durchgeführt werden. Es kann jedoch vorkommen, dass auf Grund
örtlich abweichender Regelungen für Sie eine stationäre
Aufnahme für jeweils 24–48 Stunden notwendig wird. Zwischen den Injektionen
können Sie ansonsten einen ganz normalen Tagesablauf planen.
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Bild 1: Zunahme des Kyphosewinkels innerhalb von 5–10 Jahren nach Radium-224-Therapie (Gruppe 1) bzw. ohne Radium-Therapie (Gruppe2) |
Die klinischen Erfolge der Radium-Therapie sind in zahlreichen
wissenschaftlichen Studien belegt. Ich möchte hier exemplarisch eine
Arbeit herausgreifen, die Jahn 1987 in der Zeitschrift "Aktuelle Rheumatologie"
veröffentlichte. 93 Patienten, die die Radium-Therapie erhalten hatten,
wurden über einen Zeitraum von 15 Jahren nachuntersucht und – im Vergleich
zu einer Kontrollgruppe ohne Radium-Therapie – die Zunahme der Wirbelsäulenkrümmung
gemessen. Bei beiden Gruppen wurde als Maß für die Wirbelsäulenkrümmung
die Zunahme des "Kyphosewinkels" gemessen (Bild 1).
Das Ergebnis ist eindeutig: Bei Patienten mit Radium-Therapie
(Gruppe 1) nahm die Wirbelsäulenkrümmung weit weniger zu als
bei Patienten ohne Radium-Therapie (Gruppe 2). Durch die Therapie mit Radium-224
wird also die Verknöcherung verlangsamt.
Auch nach einem Zeitraum von 11 bis 15 Jahren nach der
Radium-Therapie zeigte sich, dass die Wirbelsäulenkrümmung weiterhin
um über 60% geringer war als bei Patienten ohne Radium-Therapie. Diese
Studie zeigte auch, dass die Größe und Zahl der Syndesmophyten
(der Knochenbrücken zwischen den Wirbeln) nach Radium-Therapie weit
weniger zunahm als bei Patienten ohne diese Therapie.
Eine sehr fundierte zusammenfassende Stellungnahme zu
den Wirkungen und Nebenwirkungen der Radium-Therapie findet sich im Beschluss
der Strahlenschutzkommission der Bundesregierung. Sie führte
im Auftrag des Gesundheitsministeriums eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse
für die Radium-224-Therapie beim Morbus Bechterew durch und kam dabei
u.a. zu folgenden Ergebnissen:
Die Anwendung von Radium-224 in den letzten Jahrzehnten
hat gezeigt, dass diese Therapie erstaunlich nebenwirkungsarm ist. Die
unangenehmste und häufigste ist eine Verstärkung der Schmerzen
in den ersten Tagen nach den ersten Injektionen, die oft bis zur fünften
Injektion anhält. Ferner wurden Entzündungen der Regenbogenhaut
(Iridozyklitis) und seltener Nesselsucht (Urtikaria), Gesichtsrötung, Schüttelfrost,
Fieber und Übelkeit beschrieben. Schwere Unverträglichkeitsreaktionen
(anaphylaktoide Reaktion) sind als Einzelfälle beschrieben.
Durch die Strahlung des Wirkstoffs besteht prinzipiell
die Möglichkeit, dass Tumoren induziert werden. Hierzu gibt es eine
1995 veröffentlichte Vergleichsstudie von R. R. Wick, der Morbus-Bechterew-Patienten
über mehr als 20 Jahre nach einer Therapie mit Radium-224 beobachtete.
Es wurden 1473 Patienten mit einer Gruppe von 1338 Patienten verglichen,
die konventionell behandelt wurden. Insgesamt wurden in der Radium-224-Gruppe
118 Tumoren (das sind 8%), in der Kontrollgruppe 142 (11%) gefunden. Ein
möglicherweise strahleninduzierter Unterschied ergab sich nur bei
den Knochentumoren. Hier standen 4 in der Therapiegruppe einem einzigen
in der Kontrollgruppe gegenüber. Auf Grund der Häufigkeit in
der Gesamtbevölkerung waren in jeder Gruppe 1–3 Fälle erwartet
worden. Ein diesbezügliches Risiko ist somit nicht sicher auszuschließen,
erscheint jedoch als sehr gering.
Geeignet für diese Therapieform sind grundsätzlich
alle Patienten mit Morbus Bechterew, deren Entzündungsaktivität
zu behandlungsbedürftigen Schmerzen führt. Da eine fortgeschrittene
Einsteifung nicht mehr rückgängig gemacht werden kann, sollte
die Behandlung möglichst früh im Krankheitsverlauf erfolgen.
Weniger geeignet sind Patienten, die die entzündliche Phase des Krankheitsverlaufs
bereits hinter sich haben und bei denen die Schmerzen auf einer kyphosebedingten
Fehlhaltung oder auf osteoporosebedingten Mikrofrakturen beruhen.
Ihr behandelnder Rheumatologe – und nur er! – kann nach
sorgfältiger Diagnose und auf Grund seiner Kenntnis des Krankheitsverlaufs
entscheiden, ob die Therapie bei Ihnen erfolgversprechend ist.
Die Therapie mit Radium-224 wird sicherlich in Zukunft
wieder zu einer wichtigen Ergänzung des Therapiespektrums bei Morbus
Bechterew werden. Von großer Bedeutung wird hierbei eine gute Zusammenarbeit
der Fachärzte für Rheumatologie und Nuklearmedizin sein.
Entscheidend für die weitere Entwicklung der Krankheit
wird sein, dass Sie – auch und gerade, wenn es zu einer Schmerzstillung
kommt – in der Behandlung Ihres Rheumatologen bleiben. Nur so kann durch
weitere therapeutische Maßnahmen, besonders durch Bewegungstherapie,
eine langanhaltende Beschwerdelinderung und Erhaltung der Beweglichkeit
erreicht werden.
Der Rheumatologe wird angehalten werden, eine Dokumentation
des Krankheitsverlaufs vor und nach der Radium-224-Behandlung anzulegen.
Hierdurch soll sichergestellt werden, dass bezüglich der Wirksamkeit
und Sicherheit der Radium-224-Therapie die Erfahrungsbasis weiter verbreitert
wird. Auch dafür wird Ihre Mitarbeit erbeten, unabhängig davon,
ob die Therapie bei Ihnen zur Beschwerdefreiheit führt oder nicht.