von Dr. med. Reuven Mader, Ha’Emek-Medizinzentrum in Afula und Medizinische Fakultät der Technischen Hochschule in Haifa, Israel
Da es bei der Spondylitis ankylosans keine Behandlungsmethode
gibt, die den Krankheitsverlauf wirklich beeinflusst, sind die Hauptziele
der Therapie gegenwärtig die Schmerzlinderung und die Erhaltung derBeweglichkeit.
Manchmal sind die Schmerzen kaum zu lindern, trotz angemessenerBehandlung
mit entzündungshemmenden Medikamenten. Dies stellt einegroße Herausforderung
an den behandelnden Arzt dar. Ein besseresVerständnis der Schmerzentstehung
und –empfindung könnte dieWahl des geeignetsten Medikaments beeinflussen
oder gar die Entwicklungneuer Schmerzbekämpfungsmethoden anregen.
Bevor ich auf die verschiedenen Verlaufsformen der Spondylitis
ankylosans zu sprechen komme, sei im folgenden zunächst von drei Patienten
berichtet, bei denen die Krankheit recht untypisch über Jahre ohnewesentliche
Behinderung begann.
Im allgemeinen wird die Diagnose Spondylitis ankylosansauf
Grund entzündlicher Rückenschmerzen im Alter von wenigerals 40
Jahren gestellt. Die hier beschriebenen Patienten wurden erst inihrem 5.
Lebensjahrzehnt nach relativ langer Krankheitsdauer diagnostiziert.Einer
von ihnen hatte keine Beschwerden und die beiden anderen hatten einenjahrelangen
Krankheitsverlauf ohne die für eine Spondylitis ankylosanstypischen
Anzeichen.
Meistens werden Spondylitis-ankylosans-Patienten ohneSchmerzen
nur im Rahmen von Familienstudien gefunden oder auf Grund vonErkrankungen,
von denen man weiß, dass sie als Begleitsymptome derSpondylitis ankylosans
vorkommen (z. B. Herzprobleme mit AV-Block oderAortenklappendefekt, siehe
Bechterew-Brief Nr. 54 S. 9–14).
Wenn man aus der Gesamtbevölkerung zufälligherausgegriffene
HLA-B27-positive Personen untersucht, haben 20% von ihnenentweder Beschwerden
oder Röntgenveränderungen, die auf eineSpondylitis ankylosans hinweisen.
Untersucht man die übrigen 80% genauer,findet man bei weiteren 15% eine
beschwerdefreie Entzündung der Iliosakralgelenke,von denen allerdings
viele später doch noch entsprechende Schmerzenbekommen. Eine auf die
Dauer schmerzfreie Entzündung der Iliosakralgelenkescheint selten zu
sein.
BRAUN und seine Kollegen in Berlin fanden, dass unterHLA-B27-positiven
Blutspendern 14% eine Spondyloarthritis (entzündlicheWirbelsäuleerkrankung)
haben (siehe Bechterew-Brief Nr. 79 S. 6–10).Bei HLA-B27-negativen
Blutspendern sind es nur 0,7%. Fast die Hälfteder so gefundenen Spondyloarthritis
-Patienten hatte Spondylitisankylosans, und von diesen war ein Drittel vorher
nicht diagnostiziertworden. Allerdings waren die Blutspender auf Grund eines
Fragebogens fürdie Untersuchung ausgewählt worden, in dem nach
entsprechenden Beschwerdengefragt wurde, so dass möglicherweise Patienten
ohne Beschwerden übersehenwurden. Bemerkenswert ist, dass die Berliner
Forscher bei ihrer Befragungzwischen den HLA-B27-positiven und -negativen
Blutspendern keinen Unterschiedhinsichtlich der medizinischen Vorgeschichte
und dem Vorhandensein entzündlicherRückenschmerzen fanden. Dies
zeigt, dass eine Befragung nach entzündlichenRückenschmerzen ungeeignet
ist, bei Bevölkerungsstudien nachPersonen mit einer nicht erkannten
Spondylitis ankylosans zu suchen.
In mehreren Familienstudien wurde festgestellt, dasssich
unter den Verwandten von Spondylitis-ankylosans-Patienten auch Patientenfinden
lassen, die die Diagnosekriterien einer erwiesenen Spondylitis ankylosans
erfüllen, aber keine Schmerzen haben. Dies gilt ebenso für diemit
einer Psoriasis oder einem Morbus Crohn verbundene Spondylitis.
Herzbeschwerden wie Signalblockierungen oder Herzklappenfehler
findet man bei Spondylitis-ankylosans-Patienten häufig nach langerKrankheitsdauer,
besonders wenn auch eine periphere (außerhalbder Wirbelsäule
liegende) Gelenkbeteiligung vorliegt. Ausnahmsweisetreten solche Komplikationen
auch auf, wenn die Spondylitis sehr mildeverläuft. Bei der Untersuchung
von 220 Patienten mit implantiertemHerzschrittmacher fanden Bergfeldt und
seine Mitautoren 7 Patienten, dieeine schmerzfreie, vorher nicht bekannte
Spondylitis ankylosans hatten,und 4 weitere mit einer symptomfreien Iliosakralgelenk-Entzündung.
In diesen Fällen waren also die Überleitungsprobleme beim Herzen
die einzigen Beschwerden der rheumatischen Krankheit.
Oft vergehen bei der Spondylitis ankylosans viele Jahrezwischen
dem Auftreten der ersten Beschwerden und der Diagnose. In denersten Krankheitsjahren
sind entzündliche Kreuzschmerzen von nicht-entzündlichennur schwer
zu unterscheiden. Die eingangs vorgestellten Fälle gehörenzu der
Gruppe von Spondylitis-ankylosans-Patienten, die wegen nur geringerSchmerzen.
nicht als solche erkannt werden. Zwei dieser Patienten kamenauf Grund eines
Unfalls in die Klinik. Es ist mehrmals berichtet worden,dass eine körperliche
Verletzung eine Spondyloarthritis auslösenoder verschlimmern kann. Wir
nehmen deshalb an, dass die beiden Patientenweiterhin einen milden Krankheitsverlauf
hätten haben können,wenn sie keinen Unfall gehabt hätten.
Man mag einwenden, dass diese beiden Patienten Extremfälle
mit besonders späten Krankheitsbeginn darstellen. Die voll entwickelten
Röntgenveränderungen lassen jedoch eher vermuten, dass die Krankheit
schon viel früher ausgebrochen war. Eine Durchsicht der wissenschaftlichen
Literatur lässt vermuten, dass die Spondylitis ankylosans in 5 bis10%
aller Fälle schmerzarm verläuft. Man muss davon ausgehen,dass viele
dieser Fälle überhaupt nicht diagnostiziert werdenund deshalb die
wahre Häufigkeit unbekannt ist.
Wir schlagen vor, 4 Gruppen von Krankheitsverläufen zu unterscheiden:
Während der Einfluss von Langzeit-Antirheumatika(sogenannter Basismedikamente) auf den Krankheitsverlauf umstritten ist,ist die Schmerzmilderung zur Erhaltung der Beweglichkeit und Arbeitsfähigkeitdas vorrangige Ziel heutiger Behandlungsmethoden. Der Einfluss des Geschlechts,der ethnischen Herkunft und individueller Unterschiede auf den Krankheitsverlaufmuss noch genauer untersucht werden. Die oft nicht erkannte Gruppe mitschmerzarmer Spondylitis ankylosans sollte stärker beachtet werden,denn dies könnte ein Licht werfen auf noch unbekannte Faktoren, dieden Krankheitsverlauf beeinflussen, und damit auch die Entwicklung bessererSchmerzlinderungs-Therapien ermöglichen.
Anschrift des Verfassers: Rheumatic Diseases Unit, Ha’Emek Medical Center, Afula 18101, Israel
Quelle: Reuven Mader: Atypical clinical presentation of Ankylosing Spondylitis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 29 (1999) 191-196
(Gekürzte, patientenverständliche Übersetzung durch Prof. Dr. Ernst Feldtkeller, München)