von Dr. med. Lars Köhler, Prof. Dr. med. Hennig Zeidler und Dr. med. Jens G. Kuipers, Zentrum innere Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover
Die Zuordnung verschiedener Erkrankungen zur Gruppe der Spondyloarthritiden
(entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule und evtl. weiterer
Gelenke) erweist sich insbesondere bei der Therapie als sinnvoll, da weniger
die Erkrankung an sich als vielmehr die Kombination der Symptome des einzelnen
Patienten die Auswahl der Therapieformen bestimmt. Besonderheiten einzelner
Erkrankungen müssen allerdings berücksichtigt werden.
Im folgenden Literaturbericht wird der aktuelle Stand der medikamentösen
Therapie der undifferenzierten Spondyloarthritiden (siehe Bechterew-Brief
Nr. 77 S. 9–11 und Nr. 79 S. 7–8) und der Spondylitis ankylosans
(Morbus Bechterew) unter Berücksichtigung der Antibiotika-Gabe bei reaktiven Arthritiden dargestellt. Auf spezielle
Therapiebesonderheiten der Psoriasis-Arthritis und der Spondyloarthritis
bei entzündlichen Darmerkrankungen wird nur in kurzer Form eingegangen.
Unterschiede zu den übrigen Spondyloarthritiden ergeben sich vor allem
bei der peripheren Gelenkbeteiligung und werden im entsprechenden Kapitel
aufgeführt.
Drei Therapieansätze stehen bei den Spondyloarthritiden im Vordergrund:
Die richtige Auswahl und Kombination der Behandlungsmöglichkeiten unter Beteiligung anderer medizinischer Fachrichtungen und Hilfsberufe ermöglicht bei den meisten Patienten das Erreichen dieser Ziele. Zur optimalen Therapie der Spondyloarthritiden ist die Erstellung eines umfassenden, langfristigen individuellen Therapiekonzepts für den einzelnen Patienten erforderlich. In das Gesamtkonzept der Behandlung müssen neben allgemeinen Maßnahmen die krankheitsgemäße medikamentöse Therapie, die physikalische Therapie, evtl. die örtliche Therapie (z.B. eines einzelnen Gelenks), konservativ-orthopädische Maßnahmen und evtl. auch operative Möglichkeiten einbezogen werden. Aufgrund des häufig chronischen Verlaufs der Spondyloarthritiden sind auch psychosoziale Aspekte zu berücksichtigen. Beispiele für diese Behandlungsformen sind in der Tabelle 1 zusammengestellt.
Therapieformen | Beispiele |
---|---|
Allgemeinmaßnahmen | Information, Gleichgewicht zwischen Be- und Entlastung, psychische Führung, psychosoziale Betreuung, Patientenschulung, Schmerzbewältigungsprogramme |
physikalische Therapie | Lagerung, Massage, Kälte- und Wärmetherapie, Elektrotherapie, Krankengymnastik, Ergotherapie |
Lokaltherapie | chemische oder Strahlen-Behandlung der Gelenkinnenhaut, Glukokortikoid-Injektionen, örtlich wirkende Betäubungsmittel, Durchblutungsfördernde Salben |
Medikamente | Nichtsteroidale Antirheumatika, Glukokortikoide, langwirksame Antirheumatika, Immunsuppressiva, Antibiotika |
konservativ orthopädische Maßnahmen | Lagerungsschienen und funktionelle Schienen, Gelenkentlastung, orthopädische Schuhe, Hilfsmittel |
Operationen | Gelenkinnenhaut-Entfernung, Gelenk-Korrekturen, Gelenkersatz, Nervenentlastung, Aufrichtungsoperationen |
Die Auswahl und Kombination der Therapieformen hängt weniger von der speziellen Diagnose ab als vielmehr von der Krankheitsaktivität und vom Beschwerdebild (Wirbelsäule, Gelenke außerhalb der Wirbelsäule, Sehnenansätze, Beteiligung innerer Organe).
Physikalische Therapie und Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind die entscheidenden Elemente bei der Therapie der Wirbelsäulenbeteiligung. Amor und seine Kollegen haben überzeugend gezeigt, dass NSAR den Schmerz und die Morgensteifigkeit der Wirbelsäule innerhalb von 48 Stunden signifikant verbessern und die Beschwerden nach Absetzen des Medikamentes innerhalb des gleichen Zeitraums wieder einsetzen (siehe Bechterew-Brief Nr. 53 S. 8–11). Verschiedene NSAR wie Diclofenac, Indometacin, Naproxen, Phenylbutazon, Piroxicam und Meloxicam haben sich als wirksam erwiesen.
Bild 1: Einsatz der nichtsteroidalen Antirheumatika bei Spondyloarthritiden mit Wirbelsäulenbeteiligung |
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Die Auswahl des NSAR, die Dosis und der Zeitpunkt der Einnahme müssen an den tageszeitlichen Verlauf der Schmerzen angepasst werden (Bild 1). Dazu stehen NSAR mit unterschiedlicher Halbwertszeit und verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung (Tabelle 2).
Wirkstoff | Halbwertszeit | |
---|---|---|
Nichtsteroidale Antirheumatika mit kurzer Halbwertszeit (weniger als 6 Stunden) | Diciofenac | 1–2 Std. |
Ibuprofen | 2 Std. | |
Indometacin | 2 Std. | |
Nichtsteroidale Antirheumatika mit mittlerer Halbwertszeit (weniger als 16 Stunden) | Naproxen | 12–14 Std. |
Sulindac | 16 Std. | |
Nichtsteroidale Antirheumatika mit langer Halbwertszeit (mindestens 18 Stunden) | Meloxicam | 18 Std. |
Piroxicam | 40–45 Std. | |
Phenylbutazon | 72 Std. |
Typischerweise berichten Patienten mit einer Spondyloarthritis über
einen tiefsitzenden Schmerz in der Lendenwirbelsäule, der vor allem
in der zweiten Nachthälfte auftritt und am Morgen das Maximum erreicht.
Entsprechend ist bei nächtlichem Schmerz die abendliche Einnahme eines
NSAR in einer Form mit verzögerter Wirkstofffreigabe (z.B. Diclofenac
retard) erforderlich. Aufgrund des morgendlichen Schmerzes ist gegebenenfalls
eine zusätzliche Einnahme eines NSAR mit kurzer Halbwertszeit (z.B.
Diclofenac 25–50 mg) sinnvoll (Bild 1 oben). Falls die Beschwerden
am Tag für längere Zeit anhalten, sollte zur Mittagszeit erneut
ein NSAR eingenommen werden. Alternativ bietet sich die einmalige Gabe
eines Präparats mit gleichmäßiger Freisetzung (z.B. Voltaren
Resinat) an (Bild 1 Mitte).
Wenn die Schmerzen durch Diclofenac trotz adäquater Anpassung
an den tageszeitlichen Verlauf nicht ausreichend unterdrückt werden,
sollte ein Versuch mit einem anderen Wirkstoff (z.B. Indometacin) gemacht
werden. Bei einem Dauerschmerz ohne wesentliche Unterschiede zwischen Tag
und Nacht stehen NSAR mit langer Halbwertszeit zur Verfügung, die
nur einmal täglich eingenommen werden müssen (Bild 1 unten).
Meloxicam und Piroxicam zeigen in der Wirksamkeit keinen Unterschied, jedoch
sind Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich bei Piroxicam häufiger beobachtet
worden als bei Meloxicam.
NSAR können zu erheblichen Nebenwirkungen
vor allem im Magen-Darm-Bereich führen. Maßnahmen zur Verminderung
des Risikos von Magen-Blutungen und -Durchbrüchen wurden im Bechterew-Brief
Nr. 72 S. 19–22 diskutiert. Es gibt Hinweise, dass eine neue NSAR-Klasse,
die spezifischen Cyclooxygenase-2-Inhibitoren, den Magen-Darm-Trakt
nicht schädigen. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
in der Therapie der Spondyloarthritiden muss jedoch noch durch Studien
nachgewiesen werden (siehe Bechterew-Brief Nr. 81 Seite 8).
In Übersichtsartikeln und rheumatologischen Lehrbüchern wird
meist festgestellt, dass Glukokortikoide
(cortisonhaltige Medikamente) und Analgetika (reine Schmerzmittel)
für die Therapie des Wirbelsäulenschmerzes selten erforderlich
sind. Allerdings ergab eine kürzlich publizierte Studie, dass etwa
30% der Patienten mit einer Spondylitis ankylosans Schmerzmittel einnehmen.
Im Fall einer mittleren bis schweren aktiven Erkrankung war die Rate noch
höher. Auch Rheumatologen verschreiben bei fast der Hälfte der
Patienten Analgetika (im Bechterew-Brief Nr. 64 S. 17–19 wurde darauf
hingewiesen, dass im Alter Schmerzmittel vorzuziehen sind). Zusammenfassend
muss festgehalten werden, dass das Ziel der Schmerzfreiheit bei einem erheblichen
Anteil der Patienten nicht erreicht wird. Für diese Patienten ist
eine wirksamere entzündungshemmende Therapie erforderlich (siehe
Kapitel "Behandlung therapierefraktärer Spondyloarthritiden").
Braun und Bollow berichteten kürzlich über eine erfolgreiche
Glukokortikoid-Injektion ins Iliosakralgelenk im Fall eines therapierefraktären
(auf die Therapie nicht ansprechenden) tiefsitzenden Rückenschmerzes aufgrund
einer Sakroiliitis (Entzündung der Iliosakralgelenke)
(siehe Bechterew-Brief Nr. 65 Seite 8–9). Auch eine Glukokortikoid-Injektion
in die Nähe des Gelenks führt bereits zu einer signifikanten
Schmerzlinderung. Die übliche Einnahme von cortisonhaltigen Medikamenten
durch den Mund hat nur eine geringe (wenn überhaupt vorhandene) Wirkung
auf die Wirbelsäulenbeteiligung.
Eine intravenöse (in eine Vene gegebene) Glukokortikoid-Stoßinjektion
(mit hochdosiertem Cortison, meist 250 mg) ist jedoch bei schweren NSAR-refraktären
Schüben hilfreich. Zwei offene Studien und zwei Dosisfindungsstudien
zeigten eine signifikante Verbesserung bezüglich Morgensteifigkeit,
Rückenschmerz und Wirbelsäulenbeweglichkeit. Die maximale Wirkung
war nach einer Woche erreicht und hielt für 3 bis 21 Monate an. 3
oder 4 Stoßinjektionen waren wirksamer als 1 oder 2. Die Prednisolon-Äquivalenzdosis
von 1 g war nicht wirksamer als 375 mg.
Falls durch die entzündungshemmende Therapie der Wirbelsäulenschmerz
nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, ist die zusätzliche Einnahme
von Analgetika (reinen Schmerzmitteln, z. B. Paracetamol, Opioide)
und/oder Amitriptylin (30 mg/Tag) notwendig, um den Schlaf und die
Beweglichkeit zu verbessern.
Ob langwirksame Antirheumatika (LWAR,
früher als "Basismedikamente" bezeichnet) den Verlauf der Wirbelsäulenbeteiligung
beeinflussen, ist nicht geklärt. Placebo-kontrollierte Studien sind
zu dieser Fragestellung nur für Sulfasalazin vorhanden und zeigen
keinen eindeutig positiven Effekt. In der Praxis kann Sulfasalazin nur
als individueller Versuch für Patienten mit therapie-refraktärer
Wirbelsäulenbeteiligung vor allem in frühen Krankheitsstadien
empfohlen werden. Die Wirksamkeit der Behandlung sollte nach 4 Monaten
beurteilt werden (siehe Bechterew-Brief Nr. 71 Seite 24–25).
Welche Therapie bei einer peripheren Gelenkbeteiligung angebracht
ist, hängt vom Ausmaß der Gelenkbeteiligung und von der Dauer
der Symptome ab. NSAR haben sich als wirksam bewährt. Akute Verschlimmerungen
erfordern gegebenenfalls die Injektion oder Einnahme von Glukokortikoiden.
LWAR sind bei mindestens 3 Monate anhaltenden Beschwerden, bei Gelenkzerstörungsprozessen
und bei wiederholten Rückfällen sinnvoll. Mehrere Studien zeigen,
dass Sulfasalazin bei Patienten mit peripherer Gelenkentzündung
wirksam ist und gut vertragen wird.
Für andere LWAR ist nur wenig Information verfügbar. Methotrexat
wird von Rheumatologen bei 11–13% der Patienten mit mittlerer und schwerer
Spondylitis ankylosans eingesetzt. Allerdings zeigen kürzlich publizierte
offene Studien nur eine geringe oder keine Wirksamkeit der Methotrexat-Therapie.
Weitere Untersuchungen sind erforderlich, bevor Methotrexat als etablierte
Therapie der Spondyloarthritiden betrachtet werden kann. Penicillamin
und Goldsalze haben sich bei der Spondylitis ankylosans in Placebo-kontrollierten
Studien als unwirksam erwiesen. Für Chloroquin und Azathioprin
liegen keine Untersuchungen vor. Cyclophosphamid stellt eine Therapieoption
bei Patienten mit einer sekundären Amyloidose (krankhafte Einlagerung
stärkeähnlicher Eiweißkörper in innere Organe) dar.
Möglicherweise verhindert eine Unterdrückung der Entzündungsprozesse
das Fortschreiten der Amyloidose.
Bei der Psoriasis-Arthritis ist der Einsatz von LWAR im Fall einer chronisch fortschreitenden Verlaufsform mit im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstörungen angezeigt. Folgende Faktoren machen einen schweren Verlauf dieser Erkrankung wahrscheinlicher:
Die meisten Untersuchungen zum Einfluss von LWAR auf die Krankheitsaktivität
liegen auch hier für Sulfasalazin vor. In den Studien wurde
ein günstiger Einfluss auf die Gelenkbeteiligung belegt. Auch für
Methotrexat und Cyclosporin A wurde die Wirksamkeit bezüglich der Gelenk-
und der Hautbeteiligung nachgewiesen. Bei einer vergleichenden Studie zwischen
Methotrexat und Cyclosporin A zeigte sich kein Unterschied im Einfluss auf die
Gelenk- und Hautbeteiligung. Allerdings musste Cyclosporin häufiger
als Methotrexat wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden. Auch Goldsalze
sowie Hydroxychloroquin haben sich bei der Psoriasis-Arthritis als
wirksam erwiesen. Allerdings können beide Substanzgruppen zu einer
Verschlimmerung der Hautbeteiligung führen. Da andere wirksame LWAR
zur Verfügung stehen, ist es ratsam, Gold und Hydroxychloroquin
nur mit Vorsicht einzusetzen. Bisher hat noch keine Studie eine Verhinderung
der Gelenkzerstörung durch LWAR eindeutig belegt.
Als weitere Therapiemöglichkeiten wurden Vitamin-D3-Abkömmlinge,
Retinoide, Azathioprin und die Kombination von Psoralen und Ultraviolett A bei der
Psoriasis-Arthritis erfolgreich eingesetzt. Zur Beurteilung der Wirksamkeit
fehlen jedoch Vergleichsstudien, so dass ein Therapieversuch mit diesen
Substanzen erst nach Versagen der oben genannten LWAR unternommen werden
sollte. Im Gegensatz zur chronischen Polyarthritis liegen für die
Psoriasis-Arthritis kaum Daten zur Kombination zweier LWAR vor. Bei nicht
ausreichender Wirksamkeit eines LWAR erscheint die Kombinationen von Methotrexat
und Sulfasalazin oder Methotrexat und Cyclosporin A
sinnvoll.
Bei einer Spondyloarthritis in Kombination mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa ist der Entzündungsgrad des Darms mit der Aktivität der peripheren Gelenkerkrankung verknüpft. Entsprechend sollte bei der Behandlung die Unterdrückung der entzündlichen Darmbeschwerden im Vordergrund stehen. Zur langfristigen Therapie von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sollte Sulfasalazin zwei- bis dreimal 1000 mg/Tag statt 5-Aminosalizylsäure verwendet werden, da Sulfasalazin die Gelenkbeschwerden mitbeeinflusst, 5-Aminosalizylsäure dagegen nicht.
Ursache des Morbus Whipple ist die bakterielle Infektion mit Tropherymawhippelii.
Eine antibiotische Therapie mit Trimethoprim (160 mg) und Sulfamethoxazol
(800 mg) 2 mal täglich für 12 bis 24 Monate führt zum Rückgang
der Erkrankung. Insbesondere bei einer Gehirn-Beteiligung ist die tägliche
parenterale (den Magen-Darm-Trakt umgehende) Behandlung mit Penicillin G 1,2 Mega und
Streptomycin 1 g für 2 Wochen als Anfangstherapie empfehlenswert.
Eine Besserung der Gelenkbeteiligung bei Zöliakie (einer
chronischen Darm-Erkrankung mit charakteristischen Durchfällen und
Stoffwechselstörungen) wird durch gluten-freie Kost erreicht.
Die Enthesitis (Sehnenansatz-Entzündung) ist eine häufige,
oft vernachlässigte Problemsituation der Spondyloarthritiden. Das
Ausmaß des Schmerzes schwankt zwischen mild und ausgeprägt bis
zur Behinderung. Behandelt wird die Enthesitis mit NSAR, physikalischer
Therapie (Iontophorese, Ultraschallbehandlung) und Hilfsmitteln
zur örtlichen Druckentlastung. Bei mangelnder Wirksamkeit sollte eine
lokale Steroid-Injektion erfolgen. Eine niedrig-dosierte entzündungshemmende
Strahlentherapie bleibt für Patienten reserviert, die auch nach der
Behandlung mit Physiotherapie und Medikamenten über erhebliche Beschwerden
klagen.
Als besonders schwierig erweist sich die Therapie der multiplen
Enthesitiden (Entzündung vieler Sehnenansätze). Nach eigenen
Erfahrungen kommt es bei dieser Symptomatik häufig zu einem sekundärenFibromyalgiesyndrom
(Schmerzen im Bereich von Muskeln, Knochen und Bindegewebe) bzw. einem
über den ganzen Körper ausgebreiteten Schmerzsyndrom. Es ist
deshalb wichtig, neben den genannten Therapieprinzipien auf eine geeignete
Schmerztherapie zu achten. Dabei können Analgetika (Schmerzmittel,
von Paracetamol bis zu den Opioiden und/oder Amitritylin)
verwendet werden. Widersprüchliche Angaben existieren bezüglich
des Einsatzes von Sulfasalazin als LWAR. Deshalb wird Sulfasalazin
nur nach Versagen der oben genannten Möglichkeiten bei multiplen
Enthesitiden in Verbindung mit erhöhten Labor-Entzündungsparametern
empfohlen.
Reaktive Arthritiden entstehen nach einer bakteriellen Infektion. Während
auch für andere Spondyloarthritiden Erreger als Auslöser vermutet
werden, spricht man von einer reaktiven Arthritis, wenn Erreger
oder Erregerbestandteile im Gelenk nachgewiesen werden können, selbst
wenn eine Kultivierung von Erregern aus dem Gelenk nicht gelingt. Mittlerweile
wurden zahlreiche Erreger identifiziert, die reaktive Arthritiden auslösen
können. Zu den wichtigsten Auslösern gehören in den westli-
chen Ländern Chlamydien, Yersinien und Salmonellen.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass Chlamydien als lebende, stoffwechsel-aktive
Erreger im Gelenk vorhanden sind. Nachdem bei den reaktiven Arthritiden
nach Darminfektionen bereits früher ein langfristiges Überleben
der Erreger im Darm gezeigt wurde, mehren sich die Berichte darüber,
dass auch im Gelenk nicht nur Antigen-, sondern auch Erreger-DNS und sogar
RNS als Hinweis für einen lebenden Erreger vorhanden sind.
Das Fortbestehen eines stoffwechsel-aktiven Erregers ist für die
Auslösung und Unterhaltung der Entzündung im Gelenk entscheidend.
Eine Beseitigung der Erreger durch eine Antibiotika-Therapie ermöglicht
deshalb eine Heilung dieser Erkrankung. In zufalls-kontrollierten Studien
wurden zwei Antibiotika, Tetracyclin und Ciprofloxacin, bezüglich
ihrer Wirksamkeit bei der Behandlung reaktiver Arthritiden untersucht,
die durch Chlamydien oder Darmbakterien ausgelöst wurden. Die bisherigen
Daten konnten jedoch keine eindeutig positive Wirkung auf den Verlauf der
reaktiven Arthritis belegen.
In einer Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie mit Lymecyclin
(Tetracyclin) über 3 Monate wurde bei Patienten mit Chlamydien-induzierter
Arthritis lediglich die Dauer der Schmerzschübe beeinflusst, nicht
jedoch die Arthritis selbst. Der Verlauf der durch Darmbakterien ausgelösten
reaktiven Arthritis wurde durch Lymecyclin nicht beeinflusst.
Bei Verwendung von Ciprofloxacin über 3 Monate in einer
placebokontrollierten Doppelblindstudie zur Therapie von Patienten mit
chronisch reaktiver Arthritis kam es zu einer signifikanten Besserung einiger
Parameter in der Ciprofloxacin-Gruppe (Schmerz, Morgensteifigkeit),
aber auch in der Placebogruppe (Ritchie-Index, Blutsenkungsgeschwindigkeit).
Auch in zwei weiteren Doppelblindstudien mit diesem Antibiotikum fand sich
kein signifikanter Unterschied zwischen der Ciprofloxacin- und der Placebo-Gruppe.
Obwohl lebende stoffwechsel-aktive Erreger zumindest bei der Chlamydien-induzierten
Arthritis eindeutig im Gelenk nachgewiesen wurden und damit der Einsatz
von Antibiotika nahe lag, ist somit ein positiver Effekt von Antibiotika
auf den Krankheitsverlauf nicht belegt. Möglicherweise ist die bisher
verwendete Antibiotika-Therapie aufgrund des besonderen Zustands des Erregers
bei einer fortbestehenden Infektion unwirksam. Nach eigenen Laboruntersuchungen
kommt es durch Antibiotika nicht zu der erwarteten Vernichtung von Chlamydia
trachomatis, sondern sogar zu einer Begünstigung ihres Überlebens.
Vor weiteren Versuchen muss deshalb zunächst der Grund für
das Überleben der Erreger aufgeklärt werden. Erfolgversprechende
Ansätze bestehen in der Erprobung weiterer Antibiotika bzw. in einer
Antibiotika-Kombination oder in einer Kombination aus Antibiotikum und
Modulation der Zytokinexpression. Erste positive Erfahrungen bezüglich
der Therapie der Chlamydien-induzierten Arthritis mit Rifampicin
sind ermutigend. Eine Doppelblindstudie zum Vergleich der Wirksamkeit von
Azithromycin 1000 mg einmal pro Woche über 3 Monate bei frühen undifferenzierten
und reaktiven Arthritiden befindet sich zur Zeit in der Auswertung.
Insgesamt ist festzustellen, dass bezüglich der Therapie der reaktiven
Arthritis in den letzten Jahren kein Durchbruch erzielt wurde. Deshalb
ist bis zur Entwicklung eines wirksamen Therapiekonzeptes eine Langzeitbehandlung
der reaktiven Arthritis mit Antibiotika derzeit nicht angezeigt.
Dagegen ist bei Nachweis von Chlamydia trachomatis in
den Harn- und Geschlechtsorganen eine Therapie mit Azithromycin
(1000 mg einmalig) oder Doxycyclin (2 mal 100 mg über 10–14
Tage) erforderlich. Zur Auslöschung der Infektion ist die Unterbrechung
der Infektionskette notwendig. Deshalb ist auf eine Partnerbehandlung zu
achten.
Für die reaktive Arthritis nach einer Darminfektion gibt es zur
Zeit keinen Hinweis, dass bei Nachweis entsprechender Erregern in der Stuhlkultur
eine Behandlung mit Antibiotika sinnvoll ist.
Da eine ursächliche Therapie der reaktiven Arthritis zur Zeit
nicht zur Verfügung steht, bleibt auch hier nichts anderes übrig
als die Symptome der Erkrankung zu behandeln.
Als therapierefraktär wird eine Spondyloarthritis bezeichnet, wenn sie auf eine Therapie mit NSAR nicht ausreichend anspricht (Bild 2). Bevor die Beschwerden eines Patienten als therapierefraktär eingestuft werden, sollte die Dosis des NSAR auf die Maximaldosis erhöht werden. Weiterhin kann es sinnvoll sein, das NSAR zu wechseln und eine andere Substanz einzusetzen. Phenylbutazon ist das wirksamste NSAR zur Behandlung von Spondyloarthritiden. Bei Versagen der Therapie mit einem Standard-NSAR spricht das Risiko-Nutzen-Verhältnis für einen Versuch mit Phenylbutazon in einer täglichen Dosis von 400 bis 600 mg. Eine regelmäßige Überwachung der Laborparameter, vor allem des Blutbilds ist erforderlich, um schwere Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen wie die Agranulozytose (Fehlen einer bestimmten Art weißer Blutkörperchen, der Granulozyten, mit dem Risiko einer lebensgefährlichen Abwehrschwäche).
Bild 2: Flussdiagramm der medikamentösen Therapie der Entzündung im Bereich der Wirbelsäule und/oder der Iliosakralgelenke |
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Wenn NSAR keine ausreichende Wirkung zeigen, kann eine intravenöse
Pulstherapie mit Prednisolon (15 mg pro kg Körpergewicht für
3 Tage) den akuten Schub mildern. Wenn nur die Iliosakralgelenke entzündet
sind, ist eine örtliche Verabreichung von Glukokortikoiden
ins Iliosakralgelenk sinnvoll.
Falls die Krankheitsaktivität über mehr als 3 Monate anhält,
sollte für die Behandlung der peripheren Gelenkbeteiligung
Sulfasalazin eingesetzt werden. Wenn nur die Wirbelsäule oder Sehnenansätze
betroffen sind, muss die Behandlung mit Sulfasalazin als individueller
Heilversuch betrachtet werden.
Die Wirkung von Sulfasalazin beginnt nach 4–8 Wochen. Die maximale
Wirksamkeit ist nach 12 bis 16 Wochen erreicht. Deshalb muss das Medikament
mindestens 4 Monate angewandt werden, bevor eine endgültige Entscheidung
über die Wirksamkeit gefällt werden kann.
Für die Patienten, bei denen es trotz dieses schrittweisen Vorgehens
zu keiner ausreichenden Besserung kommt, ist der Einsatz von experimentellen
Therapieprinzipien zu überlegen (siehe Bechterew-Brief Nr. 81 Seiten
7–13).
Anschrift der Verfasser: Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Rheumatologie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
Quelle: Patientenverständliche Fassung eines in Aktuelle Rheumatologie Jahrgang 25 (2000) S. 30–37 erschienen Artikels (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)