Aus dem Nr. 84 (März 2001)

Iritis bei Morbus Bechterew

von Privatdozent Dr. med. Stephan R. Thurau, Oberarzt der Universitäts-Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München

Vortrag beim 18. Bayerischen Morbus-Bechterew-Treffen am 14. Oktober 2000 in Würzburg Bei vielen Patienten mit Morbus Bechterew tritt als eines der Symptome im Laufe der Erkrankung eine Iritis (Regenbogenhautentzündung) auf. Aus der DVMB-Patientenbefragung von 1996 geht hervor, dass dies 42 Prozent der Patienten mit Morbus Bechterew betrifft (siehe Bechterew-Brief Nr. 69 S. 12). Die Iritis ist eine besondere Form der Uveitis (Entzündung der Uvea = Iris, Ziliarkörper, Aderhaut und Netzhaut). Dabei handelt es sich um eine entzündliche Autoimmun-Erkrankung des Augeninneren. Bei der Uveitis unterscheidet man je nach dem Ort des Entzündungsschwerpunkts im Auge, zwischen einer vorderen, einer intermediären (mittleren) und einer hinteren Uveitis (Bild 1). Bei Morbus-Bechterew-Patienten findet man nur die vordere Uveitis (Iritis). Die anderen Uveitisformen sind bei Morbus-Bechterew-Patienten nicht häufiger als bei anderen Menschen.

Symptome und Befunde

Die Symptome der Iritis sind vor allem eine Rötung der Bindehaut, eine Sehverschlechterung und Schmerzen (z.B. bei starken Hell/Dunkel-Kontrasten). Die Sehverschlechterung kann darin bestehen, dass alles verschwommen erscheint oder dass feine Trübungen und Punkte im Gesichtsfeld umherschwimmen. Sie kann irreversibel (bleibend, nicht umkehrbar) sein, wenn die Iritis nicht behandelt wird. Schmerzen sind häufig ein frühes Symptom, das der Patient manchmal schon Tage vor dem Beginn der eigentlichen Entzündung bemerkt. Mit der Zunahme der Entzündung steigern sich in der Regel auch die Schmerzen.

Bindehautentzündung (Konjunktivitis): Nicht erst bei der augenärztlichen Untersuchung fällt eine Rötung der Bindehaut auf. Sie kann schmerzhaft sein und macht sich vor allem durch ein Brennen und Sandkorngefühl im Auge bemerkbar.

Bild 1: Einteilung der verschiedenen Uveitis-Formen nach dem Ort der Entzündung innerhalb des Auges. Bei der vorderen Uveitis, die häufig im Rahmen eines Morbus Bechterew auftritt, liegt der Entzündungsschwerpunkt in der Vorderkammer, der Iris und dem dahinter liegenden Ziliarkörper. Oft ist auch die Rückfläche der Hornhaut mit beteiligt. Bei schwer verlaufenden Entzündungen finden sich Trübungen auch im vorderen Teil des Glaskörpers. Gelegentlich ist auch die Netzhaut geschwollen (Netzhautödem). Der Kasten um die Makula verweist auf die Region, die im Bild 3 dargestellt ist.

Vorderkammerbefunde: Zwischen der Hornhaut und der Regenbogenhaut befindet sich ein kleiner Raum, die Vorderkammer des Auges, die normalerweise mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt ist (Bild 1). Bei einer Regenbogenhautentzündung trübt sich die Vorderkammer ein. Diese Trübung besteht aus Entzündungszellen und Eiweißmolekülen, die über die Gefäße der Regenbogenhaut die Blutzirkulation verlassen haben und ein typisches Entzündungszeichen sind. Bei genauer Betrachtung zeigt sich die Regenbogenhaut verwaschen (Bild 2).

Verlauf: Die Iritis beim Morbus Bechterew verläuft in der Regel akut, das heißt, sie beginnt plötzlich und sehr heftig und hält in der Regel wenige Wochen bis drei Monate an. Die Häufigkeit der Schübe ist sehr variabel. Die meisten Patienten erleben im Verlauf ihrer Erkrankung fünf bis 10 Schübe, nur selten werden mehr als 50 Schübe gezählt. Ein chronischer Verlauf bedeutet, dass der einzelne Schub länger als drei Monate dauert. Dies wird aber nur selten beobachtet.Derzeit wird diskutiert, ob das Auftreten einer Iritis bei Patienten mit Morbus Bechterew auf einen schwereren Verlauf der Grunderkrankung hindeutet. So hat Dr. Calin aus Bath, England, berichtet, dass im langjährigen Verlauf das Risiko für eine Einsteifung der Halswirbelsäule 2,5-fach erhöht ist, wenn Morbus-Bechterew-Patienten zusätzlich eine Iritis bekommen. Die DVMB-Befragung 1996 konnte einen solchen Zusammenhang allerdings nicht zeigen. Trotzdem empfiehlt es sich, die Therapie der Gelenkbeschwerden und die Bewegungsübungen zum Erhalt der Wirbelsäulenbeweglichkeit noch konsequenter durchzuführen als bei einer Erkrankung ohne Iritis.

Bild 2: Befunde bei einer Iritis Normaler vorderer Augenabschnitt. Bindehautentzündung (1) und helle, entzündliche Beschläge auf der Hornhautrückfläche (2). Fibrin (entzündliche Proteinausschwitzung) füllt ca. 2/3 der Vorderkammer aus (3). Die unteren 2/3 der Iris sind verwaschen und unscharf zu sehen, während die oberen Anteile noch normal aussehen. Verklebungen der Regenbogenhaut mit der Linse (hintere Synechien). In der Mitte der Pupille finden sich kreisförmig Ablagerungen der Iris auf der Linsenvorderfläche. Unten ist die Pupille nicht mehr rund, und man sieht eine neue Verklebung (4).

Andere Iritisformen: Der Augenarzt sieht Patienten mit Regenbogenhautentzündungen relativ häufig. Es wird geschätzt, dass pro Jahr etwa 30 bis 150 Patienten pro 100.000 Einwohnern eine Regenbogenhautentzündung haben. Nur bei etwa 8% davon kann ein Morbus Bechterew als Grunderkrankung gefunden werden. Bei den meisten Patienten tritt die Iritis isoliert auf, das heißt ohne Kombination mit einer anderen Erkrankung. Man beobachtet sie selten nach Infekten, im Rahmen einer Psoriasis-Arthritis oder bei entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Eine besondere Situation stellt die Iritis bei kleinen Kindern im Rahmen einer juvenilen chronischen Arthritis dar. Während bei Mädchen die Regenbogenhautentzündung meist sehr schwer verläuft und sich nach der Pubertät häufig abschwächt, ist die Entzündung bei Jungen meist nicht so stark ausgeprägt. Bei Jungen mit juveniler chronischer Arthritis findet sich gehäuft das HLA-B27-Antigen, und sie entwickeln nach der Pubertät nicht selten die typischen Symptome eines Morbus Bechterew.

Komplikationen der Entzündung im Auge

Hintere Synechien: Während einer akuten Regenbogenhaut-Entzündung wird die Pupille eng, da sich der kleine Ringmuskel der Iris zusammenzieht. Dies kann die Ursache von ziehenden Schmerzen sein. Im weiteren Verlauf kann die Iris mit der Linse verkleben („hintere Synechien“). Ist die Verklebung nicht nur punktförmig, sondern kreisförmig über die gesamte Pupille verteilt, dann droht ein akuter Druckanstieg im Auge, der „grüne Star“ (Glaukom). Darüber hinaus begünstigen hintere Synechien die Entwicklung von Linsentrübungen (Bild 2).

Linsentrübungen: Treten Regenbogenhautentzündungen häufig auf, so kann sich die Linse allmählich eintrüben („grauer Star“, Katarakt). Das Sehen wird unscharf, vor allem aber nimmt die Blendung zu. Es gibt aber noch zwei weitere Faktoren, die zur Katarakt führen können: hintere Synechien und die Langzeittherapie mit cortisonhaltigen Augentropfen. Eine Linsentrübung kann nur durch eine Operation behandelt werden, bei der die trübe Linse entfernt und unter Umständen durch eine Kunstlinse ersetzt wird. Die Entscheidung zur Linsenoperation sollte bei einer Iritis sorgfältig überlegt sein, da nach der Operation vermehrt heftige Entzündungsschübe auftreten können. Zudem entwickeln sich auch schneller zystoide Makula-Ödeme (siehe unten), die manchmal nur schlecht zu behandeln sind.

Glaskörpertrübungen: Im Rahmen einer Regenbogenhautentzündung können auch Zellen und Protein in den hinteren Bereich des Auges, den Glaskörper, eindringen. Sie sind die Ursache für Trübungen, feine Schlieren oder schwimmende Punkte im Gesichtsfeld.

Glaukom: In den Randbereichen der Vorderkammer befindet sich zwischen der Hornhaut und der Regenbogenhaut ein feines Maschenwerk (Trabekelwerk), durch das Flüssigkeit aus dem Augeninneren in die Venen des Blutkreislaufs abfließen kann. Ist dieser Abflussweg durch Entzündungen blockiert, so kommt es zu einem Druckanstieg, der für das Auge äußerst schädlich ist. Aufgrund des erhöhten Augendrucks verschlechtert sich die Blutversorgung in der Netzhaut mit der Folge, dass Nervenzellen zugrunde gehen. Ein geringer Druckanstieg macht oft keine Beschwerden und wird vom Patienten nicht bemerkt. Daher sind bei Iritis-Patienten regelmäßige Kontrollen des Augeninnendrucks erforderlich.Die Therapie besteht einerseits in entzündungshemmenden Augentropfen (Cortison) und andererseits in typischen Glaukom-Medikamenten wie Betablockern (z.B. Timolol), Karboanhydrase-Hemmern (Dorzolamid) und Alphaagonisten (z.B. Brimodin). Manchmal wird man auch einen Karboanhydrase-Hemmer als Tablette (Acetazolamid, Diamox) einnehmen müssen.

Bild 3: Zystoides Makula-Ödem Bei einer Iritis kann es zu einer Schwellung der Netzhaut kommen, bevorzugt in der Makula, der Stelle des schärfsten Sehens. Dargestellt ist ein Schnitt durch die Netzhaut entsprechend dem im Bild 1 markierten Abschnitt. Ähnlich wie bei einer Ultraschalluntersuchung wurde hier, allerdings mit einem Laser, die Netzhautdicke sichtbar gemacht. Diese Untersuchung ist für den Patienten schmerzlos. In der Netzhaut eines Iritis-Patienten hat sich Flüssigkeit (*) eingelagert, die zu einer Sehverschlechterung führt. Als Folge der Therapie ist die Ödemflüssigkeit abgeflossen. Es zeigt sich wieder die normale Abflachung der Netzhaut im Bereich der Makula (Dreieck). Die Sehschärfe ist wieder angestiegen.

Zystoides Makula-Ödem: Gelegentlich entwickelt sich im Rahmen einer Iritis auch eine Wassereinlagerung (Ödem, Schwellung) in der Netzhaut. Dies betrifft bevorzugt die Makula (Stelle des schärfsten Sehens, Bild 1), bei der sich Flüssigkeit typischerweise in kleinen Bläschen (Zysten) einlagert. Daher wird diese spezielle Form „zystoides Makula-Ödem“ (CMÖ) genannt (Bild 3). Gehäuft treten zystoideMakula-Ödeme nach einer Linsenoperation auf. Das CMÖ kann zu einer erheblichen Sehverschlechterung führen und sollte möglichst wirksam behandelt werden. Es kommen 3 verschiedene Therapieprinzipien in Betracht:

1. Cortison, das nach Möglichkeit als Depotpräparat (Triamzinolon) hinter das Auge gespritzt werden sollte. Es soll eine vorhandene Entzündung zur Ruhe bringen und wirkt gleichzeitig gefäßabdichtend, damit keine neue Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in die Netzhaut nachfließen kann und so die Ödembildung gestoppt wird.
2. Diamox-Tabletten, die helfen, vorhandene Ödeme aus der Netzhaut zu pumpen.
3. Nach einer Operation des grauen Stars (Kataraktextraktion, mit oder ohne Einpflanzung einer Kunstlinse) können "nichtsteroidale entzündungshemmende Augentropfen" (z.B. Voltaren-Ophtha, Ocuflur, Acular) die Entzündung in der Vorderkammer hemmen und zu einem Rückgang des zystoiden Makula-Ödems beitragen.

Meist wird man die ersten beiden Therapieprinzipien miteinander kombinieren, bei einem bereits am grauen Star operierten Auge aber auch das 3. Prinzip zusätzlich nutzen.

Iritis-Therapie

Bei der Therapie der Iritis ist man zur Bekämpfung der Entzündung auf Cortison angewiesen. In aller Regel reichen Augentropfen aus. Üblicherweise werden in den ersten Tagen die Tropfen halbstündlich oder stündlich verordnet, für die Nacht eine entsprechend länger wirkende Augensalbe. Damit kann die Entzündung schnell unter Kontrolle gebracht werden. Selten ist bei Morbus-Bechterew-Patienten ein Iritis-Schub so heftig oder langwierig, dass Cortison neben das Auge injiziert (gespritzt) oder sogar als Tablette eingenommen werden muss. Zwei wichtige Nebenwirkungen der Cortisontropfen müssen beachtet werden:

1. Bei längerer Anwendung kann sich die Linse eintrüben. Daher ist es wichtig, die Tropfentherapie je nach Besserung der Entzündung möglichst rasch wieder zu reduzieren.
2. Bei etwa ¼ der Patienten kommt es durch die Cortisontropfen zu einem Druckanstieg im Auge. Nur selten müssen deswegen die Cortisontropfen reduziert oder abgesetzt werden. Eine zusätzliche Glaukom-Therapie kann aber erforderlich sein. Seit kurzem stehen auch Cortison-Präparate zur Verfügung (Vexol und LoteMax), die diese Nebenwirkung nicht haben. Ihr wesentlicher Nachteil ist aber eine geringere entzündungshemmende Wirkung.

Darüber hinaus werden Tropfen zum Weitstellen der Pupille gegeben. Sie sollen die Schmerzen und die hinteren Verklebungen der Iris mit der Linse verhindern. Außerdem geht durch die Ruhigstellung der Regenbogenhaut die Entzündung schneller zurück. Typische Medikamente sind Tropicamid, Scopolamin und manchmal Atropin. Atropin-Tropfen oder ?Salben sollten wegen der Gefahr eines Glaukoms nur in Ausnahmefällen über einen längeren Zeitraum als 2–4 Wochen genommen werden. Sind bereits Verklebungen aufgetreten, können sie gegebenenfalls durch Injektion einer Kombination verschiedener Medikamente unter die Bindehaut gelöst werden.
Wird eine Regenbogenhautentzündung rechtzeitig erkannt und intensiv behandelt, so können Nebenwirkungen und Sehverschlechterungen vermieden werden. Eine regelmäßige und engmaschige Kontrolle durch den Augenarzt ist daher bei einem akuten Iritis-Schub erforderlich.
Zur Behandlung der Gelenk-Entzündungen nehmen Morbus-Bechterew-Patienten häufig „nichtsteroidale Antirheumatika“ (NSAR, z.B. Celebrex, Voltaren, Proxen, Ibuprofen, Amuno, Felden, Vioxx u.a.). Für die Iritis sind diese Substanzen wirkungslos. Anders sind die Langzeit-Antirheumatika („Basistherapeutika“, z.B. Sulfasalazin, Leflunomid, Methotrexat, siehe Bechterew-Brief Nr. 78 S. 3–6) einzuschätzen. Unter einer solchen Therapie können Iritis-Schübe verhindert werden.
Neuere Therapieprinzipien, die das Zytokin (immunologischer Botenstoff) TNF-alpha hemmen sollen (Enbrel, Remicade), das bei Gelenkentzündungen eine wichtige Rolle spielt (siehe Bechterew-Brief Nr. 81 S. 7–14 und Nr. 82 S. 15–16), können in ihrer Wirkung auf die Iritis noch nicht sicher eingeschätzt werden. Derzeit kann man nicht davon ausgehen, dass sie eine Regenbogenhautentzündung zuverlässig unterdrücken.

Mögliche immunologische Ursachen der Iritis (Pathogenese)

Die Ursachen des Morbus Bechterew und auch der Iritis sind letztlich ungeklärt. Das ist der wesentliche Grund, weshalb keine heilende, sondern nur entzündungshemmende Therapien zur Verfügung stehen. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert, die zur Krankheitsentstehung im Auge führen können. Im Mittelpunkt der Arbeiten steht, dass es eine auffällige statistische Häufung des Erbfaktors HLA-B27 bei Patienten mit Morbus Bechterew gibt.
Die primäre Funktion des HLA-B27 ist, Peptide (Eiweiß-Abbauprodukte) dem Immunsystem zu präsentieren. Diese Peptide werden von T-Zellen mit Hilfe ihres T-Zellrezeptors erkannt, der an das Peptid und das präsentierende HLA-Molekül bindet. Nach einer solchen Bindung wird die T-Zelle aktiviert, und es kommt zu einer Immun-Reaktion. Für das Auge werden derzeit folgende Theorien diskutiert, wie es dabei zu einer Fehlfunktion und damit zu einer Entzündung kommen kann:

1. Auf Grund seiner besonderen Struktur präsentiert das HLA-B27 bestimmte Peptide, die zu einer Aktivierung von zytotoxischen (zellschädigenden) T-Zellen führen, die in der Lage sind, im Auge eine Entzündung hervorzurufen. Allerdings konnte in Versuchen eine wesentliche Beteiligung zytotoxischer T-Zellen an der Iritis nicht bestätigt werden.
2. Beim Abbau des HLA-B27-Moleküls entstehen Peptide, die auf anderen HLA-Molekülen den „CD4-positiven“ T-Zellen („Helferzellen“) des Immunsystems präsentiert werden können. Da diese HLA-B27-Peptide augenspezifischen Peptiden sehr ähnlich sind, können T-Zellen mit einem entsprechenden T-Zellrezeptor durch Verwechslung (antigene Mimikry) im Auge eine Entzündung verursachen. Für die Uveitis konnte von uns ein solcher Mechanismus beschrieben werden.

Wir konnten daraus einen neuen Therapieansatz entwickeln, der im Beitrag von Frau Dr. Wildner beschrieben wird (siehe folgenden Aufsatz in diesem Heft).

Anschrift des Verfassers: Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, Mathildenstr. 8, 80336 München