von Privatdozentin Dr. Ina Kötter, Rheumatologin an der Universität Tübingen
Das kardiovaskuläre (auf das Herz und die Herzkranzgefäße bezogene) Risiko der Medikamente, die im Gegensatz zu den herkömmlichen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) selektiv das Enzym Cyclo-Oxygenase-2 (abgekürzt COX-2) hemmen, wurde in dieser Zeitschrift schon mehrfach besprochen (Bechterew-Brief Nr. 93 S. 25, MBJ Nr. 94 S. 12–13, Nr. 96 S. 12–13, Nr. 98 S. 15–16). Besonderes Aufsehen erregte vor einiger Zeit die Rücknahme des COX-2-Hemmers Rofecoxib (Handelsname Vioxx) vom Markt. Im folgenden wird der derzeitige Stand des Wissens dargestellt, wie er 2006 in mehreren rheumatologischen Zeitschriften-Beiträgen zusammengefasst wurde.
P. M. KEAMY und weitere Autoren veröffentlichten im British
Medical Journal eine Internet-Recherche und eine Analyse der Aufzeichnungen
der Pharmaindustrie und der amerikanischen Gesundheitsbehörde. Ausgewertet
wurden 138 randomisierte Studien (bei denen die Patienten per Zufall
auf unterschiedlich behandelte Gruppen verteilt und die Ergebnisse verglichen
werden). Die Studien umfassten insgesamt 145.373 Teilnehmer und eine mindestens
vierwöchige Behandlungsphase, in denen zumindest ein COX-2-Hemmer („Coxib“)
mit Placebo (einem Scheinmedikament) oder einem NSAR verglichen
wurde. Gesucht wurde gezielt nach schweren Gefäßereignissen,
Herzinfarkten, Schlaganfällen und gefäßbedingten Todesfällen.
Ergebnisse: 1,2 Ereignissen pro 100 Patientenjahre bei der Behandlung
mit einem COX-2-Hemmer standen 0,9 Ereignissen pro 100 Patientenjahre in
den Placebogruppen gegenüber. Ein Unterschied zwischen verschiedenen
COX-2-Hemmern (Rofecoxib, Celecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib, Valdecoxib)
konnte nicht nachgewiesen werden. Allerdings war das Datenmaterial auch
nicht dazu geeignet, feinere Unterschiede aufzuzeigen.
Besonders ausgeprägt war das erhöhte Risiko bei den Herzinfarkten
(doppelt so häufig wie unter Placebo), während Schlaganfälle
und gefäßbedingte Todesfälle nicht häufiger waren
als unter Placebo.
Zwei Drittel der gefäßbedingten Ereignisse traten in Langzeitstudien
auf. Auch hier ergaben sich keine Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten.
Beim Vergleich mit herkömmlichen NSAR fand
sich kein Unterschied in der Häufigkeit gefäßbedingter
Ereignisse (1 Ereignis pro 100 Patientenjahre bei COX-2-Hemmern gegenüber
0,9 Ereignissen pro 100 Patientenjahre bei traditionellen NSAR). Hier zeigten
sich allerdings deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen NSAR: Bei
Naproxen (dessen Wirkung der Acetylsalicylsäure besonders ähnlich sein
soll) waren die gefäßbedingten Ereignisse im Vergleich zu allen
COX-2-Hemmern signifikant seltener (bei COX-2-Hemmern 1,5- bis
2-fach häufiger als bei Naproxen). Das Gleiche traf auch auf
Herzinfarkte zu (bei COX-2-Hemmern 2-fach häufiger als bei Naproxen).
Für Schlaganfälle und gefäßbedingte Todesfälle
zeigte sich kein Unterschied.
Zwischen COX-2-Hemmern und anderen herkömmlichen
NSAR fanden sich keinerlei Unterschiede bezüglich gefäßbedingter
Ereignisse, Herzinfarkten oder gefäßbedingter Todesfälle.
Der Einsatz von COX-2-Hemmern war aber mit einer signifikant geringeren
Rate von Schlaganfällen verknüpft im Vergleich zu allen herkömmlichen
NSAR außer Naproxen.
Kommentar: Die Ergebnisse dieser zusammenfassenden
Analyse vieler Studien weisen darauf hin, dass hoch dosiertes Ibuprofen
(3x800 mg, Handelsnamen z.B. Brufen, Imbun) und Diclofenac (2x15
mg, Voltaren) ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Ereignissen
verknüpft sind und dass dieses Risiko bei Naproxen (2x500 mg,
Handelsnamen z.B. Proxen, Arpranax, Naprosyn) erheblich geringer ist.
D. H. SOLOMON, J. AVORN, T. STÜRMER und
weitere Wissenschaftler veröffentlichten in der Zeitschrift Arthritis
and Rheumatism die Ergebnisse einer großen Studie, bei der 74.838
Patienten auf ein herkömmliches NSAR (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen
oder ein anderes NSAR) oder einen COX-2-Hemmer (Celecoxib, Rofecoxib,
Valdecoxib) neu eingestellt wurden. Als Vergleich dienten 23.532 Patienten,
die mit einem anderen Medikament neu begannen.
Ergebnisse: Herzinfarkte waren in der Rofecoxib-Gruppe
signifikant häufiger und in der Naproxen-Gruppe signifikant
seltener als in der Normalbevölkerung. Keines der anderen Coxibe oder
konventionellen NSAR war in dieser Altersgruppe mit einer signifikanten
Veränderung der Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Ereignissen verknüpft.
S. SCHNEEWEISS, D. H. SOLOMON, P. S. WANG und
weitere Wissenschaftler veröffentlichten ebenfalls in Arthritis
and Rheumatism die Ergebnisse einer Studie, bei der 49.711 Patienten
im Alter von mindestens 65 Jahren neu mit Celecoxib, Rofecoxib oder
einem herkömmlichen NSAR begannen.
Ergebnisse: Verglichen mit herkömmlichen
NSAR reduzierte Celecoxib das Risiko von Magen-Darm-Komplikationen
um 1,4 pro 100 Nutzer, steigerte aber das Herzinfarkt-Risiko um 0,3 pro
100 Nutzer. Rofecoxib senkte das Magen-Darm-Risiko um 1,1 pro 100
Nutzer und steigerte das Herzinfarktrisiko ebenfalls um 0,3 pro 100 Nutzer.
Gegenüber Celecoxib steigerten Rofecoxib
und Diclofenac das Herzinfarktrisiko. Naproxen steigerte
das Risiko am wenigsten von allen NSAR. Bezüglich der Magen-Darm-Komplikationen
gab es keine
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