von Dr. med. In Ho Song, Dr. med. Denis A. Poddubnyy, DVMB-Forschungspreisträger Dr. med. Martin Rudwaleit und DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Joachim Sieper, Berlin
Im Gegensatz zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind
die Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung bei der Spondylitis
ankylosans (Morbus Bechterew) beschränkt auf nichtsteroidale Antirheumatika
(NSAR) und, falls diese nicht ausreichen, auf TNF-Blocker (Medikamente,
die den körpereigenen Botenstoff Tumor-Nekrose-Faktor alpha blockieren).
Krankheitsmodifizierende Medikamente (Basistherapeutika) und Corticosteroide
spielen nur bei einer Beteiligung peripherer (außerhalb der Körperachse
liegender) Gelenke eine gewisse Rolle. Auf die Wirbelsäulenbeschwerden
haben sie keinen Einfluss.
Deshalb schlagen die kürzlich veröffentlichten ASAS/EULAR-Empfehlungen
für die Spondylitis-ankylosans-Therapie (MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113
S. 3637) die NSAR als Medikamente der ersten Wahl gegen Wirbelsäulenbeschwerden
vor. Ein Versagen der Behandlung mit NSAR muss dokumentiert werden, bevor
eine Behandlung mit TNF-Blockern begonnen wird. Die NSAR spielen also in
der Behandlung der Spondylitis ankylosans und verwandter Erkrankungen eine
zentrale Rolle.
Seit der Markteinführung von Phenylbutazon im Jahre 1949 und der von Indometacin (Amuno) angeführten zweiten NSAR-Generation im Jahre 1965 wird in den NSAR der Grundstein der medikamentösen Spondylitis-ankylosans-Therapie gesehen. Diese NSAR-Generation lindert die Schmerzen und die Steifheit rasch. Die volle Wirkung kann gewöhnlich innerhalb von 4872 Stunden beobachtet werden. Eine große Vielfalt an NSAR steht inzwischen für die Behandlung von Morbus-Bechterew-Patienten zur Verfügung (Tabelle 1).
| Tabelle 1: Die wichtigsten für die Behandlung der Spondylitis ankylosans in Europa zugelassenen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) | ||
| Wirkstoff (Handelsname) | Halbwertszeit | in Deutschland zugelassene Höchst-Tagesdosis bei der Spondylitis ankylosans |
|---|---|---|
| Diclofenac (Voltaren) | rund 2 Stunden* | 150 mg |
| Ibuprofen (Brufen, Imbun) | 1,83,5 Stunden | 2400 mg |
| Indometacin (Amuno) | rund 2 Stunden* | 150 mg |
| Ketoprofen (Orudis) | 1,52,5 Stunden | 200 mg |
| Naproxen (Proxen, Naprosyn) | 1018 Stunden | 1000 mg |
| Piroxicam (Felden) | 3060 Stunden | 20 mg |
| Meloxicam (Mobec) | rund 20 Stunden | 15 mg |
| Aceclofenac (Beofenac) | rund 4 Stunden | 200 mg |
| Phenylbutazon (Butazolidin) | 50100 Stunden | kurzzeitig 600 mg |
| Celecoxib (Celebrex) | 812 Stunden | 400 mg |
| *) auch in Retard-Form mit einer Wirkungsdauer von rund 12 Stunden verfügbar. | ||
Doppelblindversuche mit verschie-denen NSAR bewiesen eine überzeugend gute Wirksamkeit im Vergleich zu einem Placebo (Scheinmedikament). Von Morbus-Bechterew-Patienten geben 7080% eine gute oder sehr gute Besserung der Beschwerden an. (Auch bei der DVMB-Patientenbefragung im Jahr 2000 gaben 80% an, dass die Schmerzen durch die Behandlung mit NSAR um mindestens die Hälfte zurückgingen, MBJ Nr. 104 S. 12). Bei Patienten mit Kreuzschmerzen nicht-entzündlicher Ursachen sind es dagegen nur rund 15%.
Bis zu 15% der Patienten mit aktiver Spondylitis ankylosans, die mit der maximalen NSAR-Dosis behandelt wurden, erfüllten sogar die ASAS-Kriterien für eine partielle Remission (Schmerzen, Morgensteifigkeit, Behinderung und allgemeines Wohlbefinden unter 20% der Skalenlänge, MBJ Nr. 113 S. 5).
Auch bei einer Spondylitis ankylosans mit peripherer Gelenkbeteiligung, die auf Basismedikamente nur begrenzt anspricht, spielen NSAR eine wichtige Rolle. Die Linderung der Schmerzen und der Steifigkeit ist auch eine gute Voraussetzung für eine wirksame Krankengymnastik.
Die gute Wirksamkeit der NSAR beruht vor allem auf ihrer entzündungshemmenden Wirkung, weniger auf der reinen Schmerzlinderung. Zwei neuere Studien ergaben, dass auch das C-reactive Protein (CRP, ein Entzündungs-Laborwert) durch eine 12-wöchige Behandlung mit Diclofenac, Naproxen oder Celecoxib signifikant verringert wird.
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