von DVMB-Forschungspreisträger Dr. med. Martin Rudwaleit, Berlin, Ärztlicher Berater der DVMB
In zwei Veröffentlichungen einer türkischen Arbeitsgruppe wurden die Auswirkungen einer zuhause durchgeführten Übungstherapie auf Lebensqualität, Müdigkeit, Depressionen und die Lungenfunktion untersucht. In der ersten Arbeit (D. Durmus u.a., Rheumatology International 2009;29:673–677) unterzogen sich von 43 Morbus-Bechterew-Patienten ein Teil einem 12-wöchigen Übungs-programm zuhause. Nicht unerwartet besserten sich in der übenden Gruppe die Krankheitsaktivität (BASDAI) und Behinderung (BASFI) deutlicher als in der Vergleichsgruppe ohne häusliche Übungen, aber auch ein Müdigkeits-Index, ein Index für Depressionen und der SF36-Index für die Lebensqualität besserten sich stärker als in der Vergleichsgruppe. In einer zweiten Arbeit dieser Arbeitsgruppe (D. Durmus u.a., Joint Bone Spine 2009;76:150–155) wurde die Auswirkung von zwei verschiedenen Übungsprogrammen auf die Lungenfunktion untersucht. Von 51 Morbus-Bechterew-Patienten unterzogen sich 19 über 12 Wochen dem üblichen täglichen Übungsprogramm zuhause (Gruppe 1), weitere 19 ebenfalls zuhause einem Übungsprogramm (Global Posture Reeducation, GPR), das speziell auf eine Korrektur der Körperhaltung, insbesondere der Wirbelsäule und des Brustkorbs, abzielt (Gruppe 2), während die übrigen 13 über 12 Wochen ihren normalen täglichen Aktivitäten ohne bestimmtes Übungsprogramm nachgingen (Gruppe 3). Über die Studiendauer von 12 Wochen kam es in allen drei Gruppen zu Verbesserungen von BASDAI und BASFI, die jedoch in den Gruppen mit Übungstherapie deutlicher ausfielen. Lungenfunktionsspezifische Parameter wie die Vitalkapazität (VC) und die Einsekundenkapazität (FEV1) sowie der 6-Minuten-Gehtest besserten sich signifikant nur in den Gruppen 1 und 2, jedoch praktisch nicht in Gruppe 3. Die Verfasser ziehen daraus den Schluss, dass eine aktiv durchgeführte tägliche Übungstherapie eine deutliche Auswirkung auf die Lungenfunktion hat. Da die Auswirkungen in der Gruppe 2 größer waren als in Gruppe 1, empfehlen die Autoren motivierten Patienten das Erlernen des GPR-Übungsprogramms zur Wiederherstellung der normalen Körperhaltung.
Eine englische Arbeitsgruppe fand mit Hilfe einer Fragebogenaktion heraus, dass Morbus-Bechterew-Patienten, die mit einem TNF-alpha-Blocker behandelt wurden, deutlich stärker motiviert waren, Bewegungsübungen zuhause durchzuführen, und dies tatsächlich auch signifikant häufiger (im Mittel 133 Minuten pro Woche) taten als vor der Anti-TNF-alpha-Therapie (68 Minuten pro Woche). Der Motivationsgrad zur Durchführung krankengymnastischer Übungen stieg im Mittel von 3,8 (auf einer 10-Punkte-Skala) vor der Anti-TNF-alpha-Therapie auf 6,3. Zuhause durchgeführte Krankengymnastik wurde von allen Patienten als nützliche Zusatztherapie zur Therapie mit TNF-Blockern empfunden. Die Patienten gaben eine positive Wirkung der krankengymnastischen Übungen auf allgemeine Fitness, Beweglichkeit, aufrechte Körperhaltung und den Langzeit-Krankheitsverlauf an (S.G. Dubey u.a., Rheumatology 2008; 47:1100-1101). Insgesamt unterstützen diese Befunde Ergebnisse einer früheren Arbeit zu Etanercept, in der ebenfalls synergistische Effekte einer Anti-TNF-alpha-Therapie und gleichzeitiger Physiotherapie gefunden wurden (E. Lubrano u.a., Journal of Rheumatology 2006;33:2029–2034).
Kommentar: Die hier vorgestellten Arbeiten unterstreichen den Wert der Krankengymnastik für den Morbus-Bechterew-Patienten. In den türkischen Arbeiten zeigten sich relevante Verbesserungen von Lebensqualität, Müdigkeit und Depression sowie eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion. Die englische Studie ergab, dass mit TNF-Blockern behandelte Patienten sogar stärker motiviert sind und auch tatsächlich häufiger häusliche Krankengymnastik durchführen und dass diese Übungen eine weitere, über die Wirkung des TNF-Blockers hinausgehende Wirkung haben. Im neuen Cochrane-Review zur Wirksamkeit der Krankengymnastik bei Morbus Bechterew (MBJ Nr. 117 S. 16–17) wird dies bestätigt. Es bleibt also festzuhalten, dass krankengymnastische Übungen – in welcher Form auch immer – eine nachweisbare Wirkung auf die allgemeine Fitness und den Funktionsstatus einerseits, auf krankheitsspezifische Aspekte des Morbus Bechterew wie Haltung und Lungenfunktion andererseits haben und daher auch im Zeitalter der TNF-Blocker ihren festen Platz in der Therapie des Morbus Bechterew haben sollten.
Aufgrund des seit dem Vioxx-Skandal mittlerweile gut belegten leicht erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko unter der Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist in den letzten Jahren bei vielen Ärzten eine ablehnende Haltung bezüglich des Einsatzes von NSAR entstanden. Diese ablehnende Haltung ist insbesondere für den Morbus-Bechterew-Patienten ein Problem, denn an Medikamenten stehen ihm neben den NSAR praktisch nur TNF-Blocker zur Verfügung. Vor diesem Hintergrund wurde 2008 eine Literaturübersicht veröffentlicht, in der Nutzen und Risiken von NSAR speziell für den Morbus-Bechterew-Patienten dargelegt werden (I.H. Song u.a., Arthritis & Rheumatism 2008; 58:929–938, patientenverständlich im MBJ Nr. 114 S. 13–17).
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