von Assistant Professor Dr. med. Hesham El Saghir, Oberarzt, und Dr. med. Heinrich Böhm, Chefarzt, Klinik für Orthopädie, Wirbelsäulenchirurgie und Querschnittgelähmte, Bad Berka
Die Rolle der Wirbelsäulen-Chirurgie bei der Behandlung der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) hat in letzter Zeit sehr an Bedeutung zugenommen. Dazu haben mehrere Faktoren beigetragen:
Folgende Indikationen für einen chirurgischen Eingriff an der Wirbelsäule kommen in Frage:
Im Jahre 1945 veröffentlichten M. N. SMITH-PETERSON, C. B. LARSON
und O. E. AUFRANC ihre Methode zur operativen Wirbelsäulenkorrektur
bei der Spondylitis ankylosans durch posteriore Osteotomie
(Knochenschnitt von hinten). Die Methode ist anwendbar, wenn die Syndesmophyten
(Knochenbrücken) vorn an der Wirbelsäule durch Dehnung der Wirbelsäule
aufgebrochen werden können. Es wurde jedoch beobachtet, dass die Knochenbrücken
vorn an der Wirbelsäule für diese Methode ein beträchtliches
Hindernis darstellen. Dies war der Grund für die Einführung eines
zweistufigen Vorgehens. 1959 erkannte W. A. LAW den Vorteil einer inneren
Fixierung der Korrektur durch Metallimplantate.
Es war schließlich K. ZIELKE in Bad Wildungen, der die Wirbelsäulenkorrektur
durch polysegmentale Osteotomie (Verteilung der Knochenschnitte
auf 4 bis 6 Stellen an der Wirbelsäule mit jeweils etwa 10 Grad Korrektur)
mit transpedikulärer Fixation (Fixierung durch Schrauben, die
durch die Ansätze der Wirbelbögen hindurch im Wirbelkörper
verankert werden) einführte (Bechterew-Brief
Nr. 57 S. 3–18). Der Hauptvorteil dieser Technik ist die Wiederherstellung
eines harmonischen Wirbelsäulenverlaufs, während durch die Operation
nur eines Segments immer ein Knick im Wirbelsäulenverlauf erzeugt
wurde.
Seit dem Ende der 1980er Jahre wurde diese Technik unverändert
beibehalten. Zwischenzeitliche Verbesserungen beziehen sich auf das Instrumentierungssystem
(das System eingebauter Metallimplantate), die Anästhesie und
die intensivmedizinische Versorgung, die eine zweistufige Operation (von
vorn und hinten) an einem Operationstermin erlauben. Ein Problem bestand
weiterhin darin, dass für den sicheren Zugang zum operierten Wirbelsäulenbereich
eine relativ großflächige Wunde notwendig ist.
Vor 10 Jahren führte H. BÖHM in Bad Berka eine neue minimal-invasive
Technik für den Zugang zur Vorderseite der Wirbelsäule ein, die
1996 so verfeinert werden konnte, dass die Bearbeitung der Wirbelsäulen-Vorder-
und Hinterseite ohne Umbettung in Bauchlage des Patienten durchgeführt
werden kann. Die Knochenschnitte an der Vorderseite der Wirbelsäule
werden dabei mit Hilfe einer endoskopischen Schlüsselloch-Technik
durchgeführt. Dies hat folgende Vorteile:
Bild 1: Schematische Darstellung
des Korrekturverfahrens mit mehreren Knochenschnitten (a) zur Wiederherstellung
einer harmonischen Lordose (Krümmung nach hinten) der Lendenwirbelsäule
(b).
Th11 = 11. Brustwirbel,
L3 = 3. Lendenwirbel.
Nach H. Böhm, H.-J. Hehne und K. Zielke, Bechterew-Brief Nr. 57 S. 3–18).
Die Operation wird in Bauchlage des Patienten stufenweise durchgeführt.
Stufe 1: Die Wirbelsäule wird von hinten freigelegt. Die transpedikulären
Fixationsschrauben werden angesetzt und ihre Lage und optimale Länge
unter Röntgendurchleuchtung kontrolliert. Mit Hilfe einer Hohlmeißelzange
werden keilförmige Knochenschnitte in den am meisten von der Kyphose
(Verkrümmung) betroffenen Segmenten angebracht, meist in der Gegend
des Übergangs von der Lenden- zur Brustwirbelsäule (Bild 1).
Wieviel Knochen entfernt werden muss, hängt vom Ausmaß der notwendigen
Korrektur ab. Die Form der Knochenschnitte erfordert besondere Sorgfalt,
denn die erzeugten Zwischenräume müssen bei dem Korrekturvorgang
vollständig geschlossen werden, ohne dass irgendwelche Nervenstrukturen
eingeklemmt werden.
Stufe 2: Auf der Bauchseite wird in der Mittellinie gegenüber
dem Scheitelpunkt der Kyphose ein 3 cm langer Schnitt angebracht.
In eine zweite 1,5 cm große Öffnung wird das Endoskop eingeführt.
Im Operationsbereich wird das Brustfell vor der Wirbelsäule gespalten.
Während für die Korrektur der Wirbelsäulenform Knochen nur
hinten entnommen wird, dient die Schlüsselloch-Operation von vorn
lediglich der Auftrennung der verknöcherten Vorderfläche der
Wirbelsäule und der Vorbereitung der Schnittflächen für
ein rasches Zusammenwachsen. Dies ist ganz besonders notwendig bei Andersson-Läsionen,
bei denen sich die Korrektur auf den Vorderteil des Wirbelzwischenraums
konzentriert. Bei der Aufrichtung einer Bambusstab-Wirbelsäule werden
alle vor dem Rückenmark liegenden Knochenelemente sorgfältig
aufgetrennt und dann der Rumpf allmählich aufgedehnt, um die Verformung
zu korrigieren (Bild 2). Die entstandenen Lücken werden dann mit den
gewonnenen Knochenteilen oder mit Knochenspänen aus dem Beckenkamm
aufgefüllt.
Im Falle einer schweren Instabilität kann eine weitere Fixierung
durch Metallimplantate von vorn notwendig werden. Auch sie können
mit der Schlüssellochtechnik eingebracht werden. Bei Operationen unterhalb
des 2. Lendenwirbels ist ein ähnlicher Zugang durch das Bauchfell
hindurch möglich.
Stufe 3: Die Spondylodese (operative Versteifung der Wirbelsäule)
wird von hinten vollendet. Die Fixierungsstangen werden eingesetzt und
an den Schraubenköpfen befestigt. Auch hinten werden zur Verstärkung
der Spondylodese Knochenchips angesetzt. Dann wird die Operationswunde
lagenweise geschlossen. Die Überwachung der Rückenmarkfunktion
durch konstante Prüfung der Gefühlsbahnen während der Operation
(neurophysiologisches
Monitoring, SEP-Monitoring) und der Aufwachtest sind Routinemaßnahmen
im Interesse der Sicherheit des Verfahrens.
Bild 2: Chirurgische Aufrichtung der Lendenwirbelsäule
und des Übergangsbereichs zwischen Lenden- und Brustwirbelsäule.
Röntgenaufnahme und Profilbild vor (a und c) und nach
der Operation (b und d).
Die Hals- und obere Brustwirbelsäule sind bei der Spondylitis
ankylosans häufig der Ort einer schweren Kyphose. Mit normalen
Röntgenaufnahmen ist dieser Bereich kaum abzubilden. Die Kernspintomographie
(Bechterew-Brief Nr. 65 S. 11–16) ist hier eine große Hilfe. Die Operationstechnik
hängt davon ab, ob die Kyphose knöchern versteift ist oder nicht.
Eine noch bewegliche kyphotische Verformung findet man vor allem
im Zusammenhang mit unerkannten Wirbelbrüchen.
Das Gewicht des Kopfs bei stark gebeugtem Nacken führt zu
einer Hebelwirkung an der Nackenbasis. Deshalb treten im Übergangsbereich
zwischen Brust- und Halswirbelsäule besonders häufig Wirbelbrüche
auf, sowie daraus hervorgehende Instabilitäten und Andersson-Läsionen.
Seit der Beschreibung einer Osteotomie im
Halswirbelsäulenbereich durch URIST im Jahre 1958 ist das Verfahren
vielfach modifiziert worden. Die Operation kann unter örtlicher Betäubung
durchgeführt werden. Ein mit einem Korsett verbundener, am Schädel
verschraubter Halo (Metallring) kann die Korrektur vorübergehend
fixieren. Manche Verfasser bevorzugen stattdessen eine direkte innere Fixierung.
Nach unserer Erfahrung sollte die Osteotomie immer dann durchgeführt
werden, wenn Knochenbrücken eine allmähliche und gewaltfreie
Korrektur der Kyphose behindern. Im Übergangsbereich zwischen Brust-
und Halswirbelsäule kann es notwendig sein, die Operation nur von
hinten durchzuführen oder im Zusammenhang mit einer vorher durchgeführten
Auftrennung der Knochenbrücken von vorn.
Die Operation wird in Bauchlage des Patienten unter Vollnarkose durchgeführt. SEP-Monitoring wird angewandt, um die Rückenmarkfunktion während der Operation zu überwachen. Die Wirbelsäule wird von der Mitte der Halswirbelsäule bis zum 4. Brustwirbel freigelegt. Zur Fixierung der Wirbelsäule wird ein Stangen-Schrauben-System verwendet. Vom 2. bis zum 4. Brustwirbel werden Schrauben durch die Wirbelbögen hindurch in die Wirbelkörper eingeschraubt. Die Halswirbel C4 bis C6 werden durch seitliche Schrauben fixiert. Die Position und Länge der Schrauben wird durch Röntgendurchleuchtung kontrolliert. Die hinteren Teile des 7. Halswirbels werden entfernt, ebenso Teile des 6. Halswirbels und des 1. Brustwirbels. Der Umfang der Knochenentfernung richtet sich nach dem notwendigen Ausmaß der Korrektur. Die Wirbelbögen des 7. Halswirbels werden vollständig entfernt, um eine nachträgliche Verengung von Nervendurchtrittsöffnungen zu vermeiden. Der Nacken wird dann gestreckt, bis das notwendige Maß der Korrektur erreicht ist. Die Metallstäbe werden eingesetzt und an den Schrauben befestigt. Ein Aufwachtest wird durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Patient neurologisch (das Nervensystem betreffend) stabil ist. Das entfernte Knochenmaterial wird verwendet, um die Osteotomie-Stellen zu verstärken. Wenn die vorne entstandenen Zwischenräume zwischen den Wirbelkörpern zu groß sind und die spontane Überbrückung zu lange dauern würde, empfehlen wir deren Überbrückung mit Knochenteilen. Dies erfordert zwar eine zweite Operation von vorn, die wir aber gewöhnlich innerhalb desselben Narkosezeitraums durchführen können. Wegen der viel schnelleren knöchernen Stabilisierung lohnt sich diese zusätzliche Operation normalerweise sehr, weil dadurch das Risiko eines Korrekturverlusts reduziert wird, eine äußerliche Abstützung nach der Operation überflüssig wird und der Heilungsverlauf nach der Operation wesentlich abgekürzt wird.
In diesem Fall ist es zweckmäßig, mit einer Auftrennung
der Vorderseite im Bereich der Bandscheibe zwischen dem 7. Halswirbel und
dem 1. Brustwirbel zu beginnen. Der Patient wird dann in die Bauchlage
gewendet und die Operation vollendet, wie für die bewegliche Kyphose
im Nackenbereich beschrieben (Bild 3).
Wenn die Kyphose so stark ist, dass sich das Kinn auf der Brust befindet,
gibt es keine Möglichkeit, die Auftrennung der Vorderseite von vorn
zu bewerkstelligen. In diesem Fall muss die Auftrennung der Vorderseite
von hinten aus erfolgen. Eine Navigation mit Hilfe der Computer-Tomographie
oder Kernspintomographie gewährleistet die Sicherheit der wichtigen
umliegenden Strukturen.
Bild 3: Chirurgische Korrektur einer knöchern versteiften
Kyphose im Bereich des Übergangs zwischen Hals- und Brustwirbelsäule.
Röntgenaufnahme und Profilbild vor (a und c) und nach
der Operation (b und d).
Wenn auch selten, stellt eine Dislokation (Verschiebung) des 1. Halswirbels (Atlas) gegenüber dem 2. Halswirbel (Axis) bei der Spondylitis ankylosans ein bedeutendes Problem dar (Bechterew-Brief Nr. 52 S. 14–17 und Nr. 71 S. 82–84). Die mechanische Überbelastung der relativ schlanken Segmente der oberen Halswirbelsäule in der ansonsten ankylosierten (knöchern versteiften) Wirbelsäule erhöht das Risiko dieser Komplikation. Ein bedeutsamer Unfall wird von den betroffenen Patienten meist verneint. Jene, die zum Glück keine Nervenausfälle haben, sind dennoch in Gefahr, später ein Rückenmarkleiden zu entwickeln.
Die chirurgische Korrektur der Dislokation und die künstliche Versteifung dieses Segments vor dem Auftreten neurologischer Probleme ergeben ausgezeichnete Resultate, was die Verschiebung und die Schmerzen anbelangt. Auch wo eine Behandlung zunächst versäumt wurde und bereits eine Rückenmark-Schädigung eingetreten ist, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Ein noch bewegliches Segment kann mit Hilfe der Magerl-Technik (Verschraubung von hinten) fixiert werden. Eine bereits knöchern fixierte Verschiebung mit Verengung des Rückenmarkkanals stellt eine echte chirurgische Herausforderung dar. Am besten ist es in diesem Fall, die knöcherne Fixierung zunächst von vorne durch den Mund zu lösen und dann die Verschiebung von hinten zu korrigieren und korrekt zu fixieren. Eine Überwachung des Rückenmarks während der Operation ist in diesem Fall unerlässlich.
In der Zeit vom 1. Januar 1994 bis zum 31. Dezember 1999 unterzogen sich in unserer Klinik 84 Morbus-Bechterew-Patienten einer Wirbelsäulen-Aufrichtungsoperation. Von diesen Patienten waren 76 männlich und 8 weiblich, entsprechend der stärker ausgeprägten Wirbelsäulenversteifung bei männlichen Patienten (Bechterew-Brief Nr. 74 S. 3–7). 34 Patienten wurden im Bereich der Halswirbelsäule operiert, die übrigen 50 an der Brust- und Lendenwirbelsäule. Der jüngste Patient war bei der Operation 26 Jahre alt, der älteste 78 Jahre. In allen 84 Fällen gelang die Aufrichtung in die horizontale Blickachse. Bei Patienten mit einer schmerzhaften Andersson-Läsion wurde eine dramatische Linderung der Schmerzen erreicht.
Unter diesen Patienten war kein Todesfall zu beklagen. Leider entwickelte ein Patient einen Tag nach der Operation eine vollständige Querschnittlähmung. Der relativ späte Eintritt dieser drastischen Komplikation und das Fehlen jeglicher mechanischer Ursachen lässt an eine mangelnde Blutversorgung als mögliche Ursache denken. Bei einem weiteren Patienten trat nach der Operation einer schweren, seit langem bestehenden Kyphose im Hals- und Brustwirbelsäulenbereich eine bleibende Minderung des Gefühls und der Kraft im Kleinfingerbereich einer Hand ein. Bei einem Patienten trat eine vorübergehende Lähmung im Bereich der beim 5. Halswirbel austretenden Nerven (Schulterheber) ein. In vier Fällen trat eine vorübergehende Störung des Nervengeflechts ein, von dem die Armnerven ausgehen, verursacht durch die Armhaltung während der Operation. Sie ging innerhalb von 3 Monaten zurück. Bei zwei Patienten trat eine Wundinfektion auf, die nach operativer Öffnung und erneuter Schließung abheilte. Eine Pseudarthrose (Falschgelenkbildung anstelle des Zusammenwachsens der Knochenteile) trat nur bei zwei Patienten auf.
Die meisten der früher durchgeführten Osteotomie-Verfahren müssen heute als gefährlich und damit als obsolet (überholt) betrachtet werden. Die Einführung minimal-invasiver Techniken und die Verfügbarkeit besserer Implantate (Metall-Einbauteile) erlauben eine dramatische Verbesserung der Operationsergebnisse. Eine Wirbelsäulen-Aufrichtungsoperation ist nach wie vor ein großer chirurgischer Eingriff, aber bei Ausführung durch einen darin erfahrenen Chirurgen führt sie zu einer beträchtlichen Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten.
Anschrift der Verfasser: Klinik für Orthopädie, Wirbelsäulenchirurgie und Querschnittgelähmte, Zentralklinik Bad Berka GmbH, Robert-Koch-Allee 9, 99437 Bad Berka
Quelle: Clinical and Experimental Rheumatology 20 (2002) Suppl. 28 S-101 bis 105 (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis), Patientengemäße Übersetzung durch Prof. Dr. Ernst Feldtkeller in Absprache mit den Verfassern
