von Dr. med. Joachim-Michael Engel, Bad Liebenwerda
Die Projektgruppe Physikalische Medizin und Rehabilitation der Arbeitsgemeinschaft Regionaler Kooperativer Rheumazentren in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie veröffentlichte im Jahre 2003 ein Konsensus-Papier mit Empfehlungen zur Verordnung physikalischer Therapie bei den drei Krankheiten rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans und progressive systemische Sklerose. Wir bringen hier einen Auszug mit den Teilen, die die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) betreffen. Siehe auch "Morbus-Bechterew-Therapie im Wasser".
Für die medizinische Akutbehandlung und für die Rehabilitation
von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sind physikalisch-therapeutische
Maßnahmen ganz wesentlich. Die physikalische Medizin hat die älteste
Tradition in der Behandlung entzündlich-rheumatischer Krankheiten
und ist auch im heutigen Therapiekonzept einer umfassenden Rehabilitation
wesentlich. Die physikalischen Reize (mechanisch, thermisch, elektrisch)
beeinflussen rheumatisch veränderte Gewebe und deren Funktionsstörungen.
Die Beweglichkeit und Lebensqualität der Patienten wird nicht
nur vom entzündlich akuten Zustand beeinträchtigt. Daher müssen
physikalisch-therapeutische Behandlungen vom Krankheitsbeginn bis zu einer
Normalisierung oder zum sicheren Erhalt der körperlichen Funktionalität
fortgeführt werden. Der Einsatz der physikalischen Therapie ist in
der Rheumatologie sowohl unter kurativer (heilender) als auch rehabilitativer
(auf eine möglichst normale Teilhabe am gesellschaftlichen und Berufsleben
gerichteter) Zielstellung elementar.
Die Palette möglicher physikalisch-therapeutischer Maßnahmen,
Techniken und Konzepte ist um ein Vielfaches reichhaltiger als die für
die Behandlung rheumatischer Krankheiten zur Verfügung stehenden Arzneimittel.
Dennoch wird im rheumatologischen Alltag der physikalischen Therapie zumeist
eine untergeordnete, bestenfalls unterstützende Bedeutung zugemessen.
Die Gründe hierfür sind vielfältig. Aufgrund gravierender
Defizite in der studentischen Ausbildung sowie in der ärztlichen Weiterbildung
wird dem Rheumapatienten eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst
wirksame physikalische Therapie vielfach vorenthalten.
Mit den folgenden Ausführungen wird eine strukturierte Hilfe zur
Verordnung physikalisch-therapeutischer Maßnahmen vorgelegt. Diese
Zusammenstellung wurde notwendig, nachdem die Heilmittelrichtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach §92
Abs. 1 Nr. 6 SGB V zur normgebenden Grundlage der vertragsärztlichen
Heilmittelverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung geworden sind.
Die Heilmittelrichtlinien bestimmen maßgeblich die Versorgung der
Bevölkerung und damit auch der Rheumakranken mit Physikalischer Therapie.
Die ärztliche Verordnung physikalischer Therapie wird durch die
Heilmittelrichtlinien an definierte Voraussetzungen gebunden, wobei nicht
die Diagnose die Verordnung begründet, sondern die „Schädigung
und Funktionsstörung“. Allerdings sind die Beschreibungen des Schädigungsbilds
bzw. der Funktionsstörung und die Definition des zur Verordnung führenden
Therapieziels für die Rheumatologie zu allgemein gehalten und daher
in vielen Fällen nicht zweckmäßig. Dies hat zu erheblichen
Irritationen der verordnenden Ärzte geführt. Die Einteilung der
Verordnung in „vorrangig" bzw. „optional“ zu verordnende und „ergänzende“
Heilmittel wird weder dem Schädigungsmuster noch den komplexen Funktionsstörungen
noch der Chronizität des Krankheitsverlaufs rheumatischer Krankheiten
gerecht. Die Gliederung der Diagnosen sowie der Schädigungen und Funktionsstörungen
im Heilmittelkatalog ist mit der Realität rheumatischer Krankheitsbilder
nicht vereinbar.
Die vorliegende, in einem mehrstufigen Konsensprozess erarbeitete Zusammenstellung
der physikalischen Therapie für die ankylosierende Spondylitis soll
es ermöglichen, die unverzichtbare Verordnung physikalisch-therapeutischer
Maßnahmen adäquat zu gestalten. Die Zusammenstellung gilt für
alle Bereiche praktizierter Rheumatologie, ambulant oder stationär.
Die physikalisch-therapeutischen Verfahren wurden in der tabellarischen
Übersicht gegliedert in solche, die im Heilmittelkatalog empfohlen
werden und solche, die im Heilmittelkatalog zwar enthalten sind, aber nicht
explizit für diese Indikation angegeben werden.
Zusätzlich wurden als adjuvante Verfahren Methoden der physikalischen
Medizin aufgeführt, die nicht im Heilmittelkatalog enthalten sind,
aber sinnvoll sind und von Experten bereits erfolgreich im Sinne positiver
Therapieeffekte eingesetzt wurden.
Spektakuläre Verfahren oder therapeutische Maßnahmen ohne
rationale Grundlage finden in dieser Übersicht keine Berücksichtigung.
Die Entscheidung über die Aufnahme in diese Übersicht wurde
im Konsens der Projektgruppe und auf Grund der verfügbaren Literatur
getroffen. In diesem Zusammenhang muss angemerkt werden, dass für
Methoden der physikalischen Therapie die Evidenz (Gewissheit) nicht geringer
ist als für viele Arzneimittel. Kontrollierte oder placebo-kontrollierte
Studien zur physikalischen Therapie sind ungleich schwieriger durchführbar.
Jedoch ist die therapeutische Wirksamkeit physikalischer Medizin empirisch
(durch Erfahrung) belegt, teilweise seit Jahrhunderten, und konnte bislang
auch durch kontrollierte Studien nicht widerlegt werden.
Damit ist die tabellarische Zusammenstellung der physikalischen
Therapie bei Spondylitis ankylosans in ihren unterschiedlichen Stadien
und Verläufen eine Empfehlung für die tägliche Verordnung.
Anschrift des erstgenannten Verfassers: Rheuma-Poliklinik im EPIKUR-Zentrum für Gesundheit, Südring 6, 04924 Bad Liebenwerda
Quelle: Gekürzte und aktualisierte patientengemäße
Fassung des Artikels „Physikalische Medizin in der Rheumatologie – differential-indikative
Verordnung bei rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis und
progressiver systemischer Sklerose“ von J.-M. Engel, C. Uhlemann, W. Berg
und U. Lange für die Projektgruppe Physikalische Medizin und
Rehabilitation der Arbeitsgemeinschaft Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.
Aktuelle Rheumatologie 28 (2003) 218–224 (dort mit ausführlichem
Literaturverzeichnis)