von Urs N. Gamper, Cheftherapeut, Klinik Valens, Schweiz
Bechterewler brauchen Bewegung. Die Bewegungstherapie
im Wasser bietet gegenüber der Therapie „an Land“ verschiedene Vorteile,
welche allgemein und krankheitsspezifisch genutzt werden können. Die
aktiven Bewegungen im warmen Wasser von 32° C und mehr sind für
viele Morbus-Bechterew-Erkrankte eine besonders wirksame Behandlungsform,
wenn auch nur auf Grund jahrzehntelanger Erfahrung und nicht auf Grund
wissenschaftlicher Studien.
Es ist daher unverständlich, dass diese
Behandlungsform im neuen Heilmittelkatalog der Bundesrepublik Deutschland
nur sehr versteckt enthalten ist. Erst nach längerem Suchen findet
man, dass die verordnungsfähigen Maßnahmen KG = Krankengymnastik
und ÜB =Übungsbehandlung auch mit dem Zusatz „im Bewegungsbad“
(Ziffer 17.A.2.3.2 bzw. 17.A.2.1.2) verordnet werden können, und zwar
jeweils einzeln oder in einer kleinen Gruppe. Diese bewährte Therapieform
steht also weiterhin allen Morbus-Bechterew-Patienten zur Verfügung,
im Regelfall bis zu 18 Einheiten, außerhalb des Regelfalls auch für
einen längeren Zeitraum. Verordnungen außerhalb des Regelfalls
sind im Prinzip der gesetzlichen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen,
jedoch verzichten die meisten Krankenkassen generell oder für einzelne
Diagnosegruppen auf diese Vorlage. Siehe auch "Physikalische
Therapie bei Morbus Bechterew".
Die MBJ-Redaktion
Zahlreiche Therapiemaßnahmen sind für ein wirksames Gesamtkonzept
in der Behandlung des Morbus Bechterew unerlässlich. Dazu gehören
physikalische Behandlungsmethoden, Bewegungs- und Atemübungen sowie
ein allgemeines Kraft- und Ausdauertraining. Patienten, welche an einer
entzündlichen Erkrankung der Wirbelsäule und eventuell anderer
Gelenke (Spondyloathritis) leiden, müssen zeitlebens ein Bewegungsprogramm
absolvieren, welches den Verlust der Beweglichkeit in der Wirbelsäule,
den Rippengelenken und den großen Extremitätengelenken (Schultern,
Hüftgelenke, Knie) zu verhindern vermag oder zumindest verzögert.
Auch die Atmung muss in dieses Therapieprogramm mit einbezogen werden.
Diese kann durch den Beweglichkeitsverlust der Brustwirbelsäule und
der Rippengelenke sowie durch die häufig vorkommenden Schmerzen hinter
dem Brustbein ebenfalls eingeschränkt sein. Im fortgeschrittenen Stadium
der Erkrankung muss zudem das Gleichgewicht trainiert werden. Und um die
Schmerzen besser bewältigen zu können, sollten sich Morbus-Bechterew-Patienten
Entspannungstechniken aneignen. Dafür gibt es zahlreiche erfolgreich
praktizierte Programme. Die meisten davon basieren auf Gruppenaktivitäten
sowie Heimübungen. Sie werden in der Regel an Land angeboten, es gibt
aber auch solche Programme im Wasser.
Das Umfeld Wasser wird seit Jahrtausenden für therapeutische Zwecke
genutzt. Während die Griechen das Bad nach der körperlichen Ertüchtigung
bevorzugten, wurde bei den Römern das Baden selbst mit Körperübungen
kombiniert. Die Wurzeln der modernen therapeutischen Wassernutzung reichen
somit mehr als 2000 Jahre zurück.
Mit dem Niedergang des römischen Reichs und seiner Kultur ging
der Gedanke der Aktivität beim Baden verloren. Er wurde im Mittelalter
durch den Glauben an die Heilkräfte der Immersion abgelöst
(Eintauchen in eine Umgebung, die durch ihre spezifischen Eigenschaften
eine heilende Wirkung haben soll). Der Immersions-Gedanke ist immer noch
lebendig und Gegenstand zahlreicher Forschungsarbeiten. Ein Beispiel ist
die niederländisch-österreichische Studie, die zeigt, dass Morbus-Bechterew-Patienten
durch den Radoneinfluss in Bad Gastein eine deutlich stärkere Linderung
ihrer Beschwerden erfuhren als die Patienten der holländischen Vergleichsgruppe
(Bechterew-Brief Nr. 88 S. 3–10).
Befindet sich ein Mensch bis zum Hals eingetaucht in Ruhe im Wasser,
so bewirkt schon dies verschiedene Anpassungen im Bereich des Körpers.
Durch den hydrostatischen Druck werden Venen, Arterien, Lymphgefäße
und der Bauchraum komprimiert. Dadurch wird vermehrt Blut dem Herzen zugeführt.
Das Herz muss dieses zusätzliche Blut wegbefördern. Dies tut
der Körper, indem er das Auswurfvolumen des Herzens erhöht und
gleichzeitig die Herzfrequenz leicht senkt. Insgesamt arbeitet das Herz
stärker. Somit erfährt der Körper ohne äußere
Bewegung ein leichtes Herz-Kreislauf-Training.
Der hydrostatische Druck wirkt auch auf den Brustkorb. Durch die Kompression
des Bauchraums wird das Zwerchfell etwas angehoben. Die Rippen werden durch
die direkte Krafteinwirkung gesenkt. Dies führt zu einer forcierten
Ausatmung. Beim Einatmen muss die Kraft des hydrostatischen Drucks überwunden
werden. Dies kann nur erreicht werden, indem der Körper die Atemmuskulatur
verstärkt arbeiten lässt. Daraus resultiert durch den bloßen
Wassereinfluss eine Steigerung des Trainings der Atemmuskulatur um 60%
und eine Mobilisation der Rippen in die Ausatmungsrichtung.
Der Aufenthalt im Wasser hat auch einen Einfluss auf die Aktivität
des autonomen Nervensystems (das die Funktion der inneren Organe
steuert). Die genauen Hintergründe sind bis heute noch nicht richtig
erforscht. Der Sympathicus (Teil des autonomen Nervensystems) wird
gehemmt und die Muskulatur entspannt. Dies hat eine Schmerzreduktion zur
Folge. Verstärkt werden kann dieser Effekt zusätzlich durch eine
höhere Wassertemperatur und durch die Reizung sensorischer Nervenendigungen
in der Haut durch Wirbelbildung, indem man sich im Wasser bewegt.
Wärme hat einen direkten Einfluss auf die Dehnfähigkeit des
Bindegewebes. Je wärmer die Haut, desto elastischer wird das Bindegewebe.
Wassertemperaturen über 32°C erhöhen in Kombination mit intensiver
Bewegung die Körpertemperatur. Ein Beweglichkeitstraining in warmem
Wasser ist somit äußerst sinnvoll und effizient.
Der Auftrieb wirkt auf jeden in Wasser eingetauchten Körper und
macht diesen scheinbar leichter. Dadurch werden die Gelenke bei Bewegungen
im Wasser entlastet. Befindet man sich in Ruhe und reicht das Wasser bis
zum Bauchnabel, so wiegt der Körper etwa 50% des normalen Körpergewichts.
Reicht das Wasser bis zum Brustbein, sind es noch 25%, und im Wasser bis
zum Hals lediglich noch 10%.
Mit Bewegungsübungen kann der Nutzen des Wassers um ein Vielfaches
gesteigert werden. Von großer Bedeutung sind die Wirbel, welche sich
immer hinter dem bewegten Teil des Körpers bilden. Diese Wirbel erzeugen
einen Sog. Jede Bewegung, welche im Wasser durchgeführt wird, muss
gegen diesen Sog erfolgen. Dieser Wasserwiderstand erfordert eine verstärkte
Muskelarbeit und steigert so den Trainingseffekt. Der Wasserwiderstand
ist unabhängig von der Bewegungsrichtung und nimmt ungefähr mit
dem Quadrat der Geschwindigkeit zu (bei der doppelten Geschwindigkeit ist
der Wasserwiderstand viermal so groß). Er kann somit durch die Geschwindigkeit
der Bewegung wie auch durch die Größe der Anströmfläche
des bewegten Körperteils (z.B. Orientierung der Handflächen)
verändert und auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten
angepasst werden. Da mit dem Köper allein maximal 60% der Maximalkraft
im Wasser trainiert werden kann, bedient man sich bei höheren Trainingsintensitäten
geeigneter Hilfsmittel wie Wassernudeln, Schwimmbretter oder Handpaddel,
welche den Widerstand vergrößern.
Der optimale Widerstand, wie er an Kraftmaschinen eingestellt werden
kann, muss durch subjektives Empfinden des Patienten und die Beobachtung
des Therapeuten bestimmt werden. Ausdauerübungen werden in den Bereichen
leicht bis etwas anstrengend, Kraftübungen im Bereich schwer bis sehr
schwer durchgeführt.
Gehübungen in brusttiefem Wasser sind nicht nur ein Training für
die Muskulatur. Sie sind auch ganz speziell eine Mobilisationsübung
für das Sprunggelenk und dehnen die Wadenmuskulatur. Das Gehen in
tiefem Wasser ist im Vergleich mit demjenigen an Land ganz und gar unphysiologisch.
Damit aus dem Stand überhaupt eine Fortbewegung erfolgt, muss der
Körper die gesamte Masse Wasser, welche sich vor ihm befindet, überwinden.
Dies kann nur damit erreicht werden, dass man sich weit nach vorne lehnt.
Die Masse Wasser wiederum „trägt“ den nach vorn gelehnten Körper
und verhindert so sein Fallen.
Wird das Gehen in tiefem Wasser intensiv durchgeführt, so ist
dies nicht nur ein intensives Ausdauertraining, sondern durch den vermehrten
Sauerstoffbedarf des Körpers in Kombination mit der Wirkung des hydrostatischen
Drucks auch ein wirksames Atemtraining für das Zwerchfell und die
Zwischenrippenmuskulatur.
Mobilisationsübungen sind dann besonders intensiv, wenn man sich
in einem Schwebezustand befindet und der Körper keinen Bodenkontakt
mehr hat. Bewegungen aus einer solchen Ausgangsstellung bewirken, dass
sich immer zwei Hebelarme im Gelenk bewegen. In der Fachsprache wird dies
auch widerlagernde Bewegung genannt, da sich die beiden Hebelarme gleichzeitig
entweder aufeinander zu oder voneinander weg bewegen. Dazu addieren sich
die entspannenden Effekte der Immersion auf die Muskulatur und die positive
Wirkung der Wärme auf das Bindegewebe.
Eine Besonderheit von Übungen im Wasser betrifft das Gleichgewicht.
Ist ein Mensch mehr als bis zum Bauchnabel im Wasser eingetaucht, so kann
er nicht mehr stürzen. Gleichgewichtsübungen im Wasser sind somit
absolut ungefährlich und wirksam, da sie ohne Halten durchgeführt
werden. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Bewegungen im Wasser träge
sind. Dadurch bekommt der Übende mehr Zeit zum Denken und kann die
notwendige Schutz- oder Bewegungsstrategie auswählen. Diese Bewegungs-
und Gleichgewichtsmuster können im Wasser hervorragend eingeübt
werden. Lange Zeit war man sich nicht schlüssig, ob diese neuen Bewegungsprogramme
auch an Land zu einem besseren Gleichgewicht führen. Neuere Forschungsergebnisse
konnten nun aufzeigen, dass eine Übertragung vom Wasser auf das Land
stattfindet.
Der Mensch ist an Land dauernd der Schwerkraft ausgesetzt. Ein Teil
der Muskulatur muss während eines Großteils des Tages gegen
die Schwerkraft arbeiten. Diese Muskulatur wird deshalb als Antigravitationsmuskulatur
bezeichnet. Da im Wasser der Einfluss der Schwerkraft reduziert ist oder
sogar gänzlich wegfällt, kann sich diese Muskulatur entspannen.
Außerdem erfährt der Körper über die Hautrezeptoren
einen besonderen entspannenden Einfluss. Diese Rezeptoren (Signalempfänger)
werden durch das vorbeiströmende Wasser gereizt, was eine entspannende,
wohltuende Wirkung zeigt. Je intensiver das Wasser strömt, desto angenehmer
wird dies empfunden. Diese Effekte werden in den Whirlpools oder den Fließanlagen
in Badelandschaften ausgenutzt.
Entspannung kann rein passiv erfolgen, indem man sich in ein warmes
Bad legt oder sich von einer Fachperson mit speziellen Übungen behandeln
lässt. Sinnvoller sind jedoch aktive Entspannungsübungen, welche
erlernt und dann selbständig durchgeführt werden können.
Die Wassertherapie als Einzelbehandlung wird hauptsächlich in Krankengymnastikpraxen und spezialisierten Kliniken angeboten. Eine Einzeltherapie zeichnet sich dadurch aus, dass sich der Therapeut bzw. die Therapeutin mit dem Patienten im Wasser befindet und mit diesem die Übungen durchführt. Eine Einzeltherapie im Wasser ist teuer und macht nur dann Sinn, wenn die Therapie an Land nicht den erwarteten Erfolg brachte, insbesondere dann, wenn eine Therapie an Land durch intensive Schmerzen gestört wird und es sich um eine isolierte Problematik handelt. Eine Einzeltherapie bei Patienten mit Morbus Bechterew sollte nur im Sinne einer Krisenintervention verordnet werden.
Wie Untersuchungen belegen konnten, sind Gruppenbehandlungen im Wasser denjenigen an Land in Bezug auf Ausdauer, Schmerz, Beweglichkeit und Zufriedenheit der Patienten überlegen. Die Gruppentherapie ist kostengünstig und für Patienten mit Morbus Bechterew die Therapie der Wahl. Sie bildet zusammen mit Heimgymnastik die Grundlage der Langzeitbehandlung. Der Behandlungsaufbau im Wasser unterscheidet sich nicht von demjenigen an Land. Hingegen sollte die Übungsauswahl auf das Wasser angepasst sein, damit die physikalischen Kräfte des Wassers genutzt werden. Der Aufbau sollte immer aus Aufwärmen, einem Übungsteil, einem Spielteil und einem beruhigenden Abschluss bestehen. In vielen Gruppen der DVMB findet die Gruppentherapie an Land und im Wasser statt.
Die Halliwick-Methode ist ein hierarchisches, motorisches Lernprogramm, welches den Patienten die Kontrolle über die Bewegung (Sicherheit, Gleichgewicht, Fortbewegung) vermittelt. Sie dient oft als Grundlage für die Wassertherapie. Da es im Wasser unter anderem um die Gleichgewichtsfindung geht, ist es ein aktives Programm. Über ein hierarchisches 10 Punkte umfassendes Programm wird die Sicherheit im Wasser vermittelt und das Rückenschwimmen erreicht. Die Halliwick-Methode wird in der Regel in der Gruppe vermittelt.
Darunter wird eine Weiterentwicklung der Halliwick-Methode für spezifische therapeutische Interventionen verstanden. Über Gleichgewichtskontrollen werden die funktionellen Defizite der Patienten analysiert und behandelt. In die Behandlung integriert werden verschiedene in der Physiotherapie gebräuchliche Techniken, die Prinzipien der Biomechanik, der Physiologie und der Trainingslehre. Die wasserspezifische Therapie wird als Einzel- oder Gruppenbehandlung durchgeführt und ausschließlich durch Physiotherapeuten angeboten. Diese Therapieform ist für Morbus-Bechterew-Patienten sehr zu empfehlen.
Wie der Name schon sagt, werden hier Ringe als Auftriebskörper zur Lagerung der Patienten verwendet. Es handelt sich um eine Bewegungstherapie, welche Widerstände zur Kräftigung, Mobilisation, Verbesserung der Koordination und zur Schmerzlinderung benutzt. Die Bad Ragazer Ringmethode kann nur in einer Einzelbehandlung angewendet werden. Auch sie wird ausschließlich durch Physiotherapeuten angewandt. Für Morbus-Bechterew-Patienten ist die Methode sehr effizient.
Ai Chi ist eine Kombination von Tai Chi, Shiatsu und Watsu. Mit ganz bestimmten Übungsfolgen in Kombination mit einer vertieften Atmung werden die Meridiane gedehnt und dadurch das Gleichgewicht geschult. In Kombination mit Musik kommt es zu einer aktiven Entspannung. Beweglichkeit und Koordination werden verbessert. Die Methode ist noch wenig bekannt, wird in der Gruppe angeboten und ist leicht erlernbar. Auch sie ist für Patienten mit Morbus Bechterew sehr zu empfehlen.
Eine sehr populäre Trainingsmethode, die im stehtiefen Wasser oder mit einer Schwimmweste oder -Gürtel ohne Bodenkontakt durchgeführt wird. Es findet ein Ausdauer-, Beweglichkeits- und Koordinationstraining statt. Die Durchführung dieser Trainingsformen geschieht durch speziell geschultes Personal, oft Sportlehrer, aber auch interessierte Laien. Für Morbus-Bechterew-Patienten, die wenig Schmerzen und Einsteifungen haben, sind diese Methoden ebenfalls empfehlenswert.
Anschrift des Verfassers: Klinik Valens, Rheuma- und Rehabilitationszentrum, CH-7317 Valens, Schweiz
Quelle: vertical (Zeitschrift der Schweizerischen Vereinigung Morbus Bechterew) Nr. 21 (August 2004) S. 4–7
Photos: Klinik Valens