Nr. 87 (Dezember 2001) Nr. 87 (Dezember 2001)von Prof. Dr. rer. nat. Ernst Feldtkeller, Redaktion 
, München
Der diesjährige Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie
(DGRh) fand vom 19. bis zum 22. September 2001 in Leipzig statt. Wie jedes
Jahr, trafen sich dabei die Experten auf dem Gebiet der Rheumatologie zu
Vorträgen und Diskussionen.
Kongresspräsident Prof. Dr. Holm HÄNTZSCHEL
von der Universität Leipzig (Bild 1) sagte bei der Begrüßung
der Teilnehmer, das Programmkomitee habe die Spondyloarthritiden
(entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen) nicht nur deshalb zu
einem der Kongressschwerpunkte gemacht, weil A. STRÜMPELL
(einer der Pioniere der Spondylitis-ankylosans-Forschung, siehe
Bechterew-Brief Nr. 84 S. 16–20) an der Universität Leipzig arbeitete,
sondern auch, um die Bedeutung dieser Krankheitsgruppe zu betonen.
| Bild 1: Kongresspräsident Prof. Dr. Holm Häntzschel von
der Universität Leipzig (Mitte) mit dem Präsidenten der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie, Prof. Dr. med. Gerd-Rüdiger Burmester
von der Humboldt-Universität zu Berlin (rechts) und DGRh-Vizepräsident
(Präsident in den Jahren 1998–2000) Prof. Dr. med. Ekkehard Genth
aus Aachen (links).
Photo: Ernst Feldtkeller |
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Frau Prof. MÄRKER-HERMANN
von der Universität Mainz erinnerte in ihrem Übersichtsvortrag
zur Krankheitsentstehung daran, dass die Spondylitis ankylosans
(Morbus Bechterew) in 90% der Fälle mit dem Erbfaktor HLA-B27
verknüpft ist und damit diejenige Krankheit darstellt, die am stärksten
mit einem HLA-Molekül verknüpft ist. Trotzdem weiß man
inzwischen, dass das HLA-B27 nur 20–30% zur Krankheitsveranlagung beiträgt,
dass also noch weitere bislang unbekannte Erbfaktoren an der Krankheitsentstehung
beteiligt sein müssen. In Frage kommen nicht nur weitere HLA-Gene,
sondern auch Gene für verschiedene Zytokine (Botenstoffe, siehe
Heft 3 der DVMB-Schriftenreihe), die in der Menschheit ebenfalls in
verschiedenen Varianten vorkommen und in das Entzündungsgeschehen
eingreifen, wie TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha), IL-10
(Interleukin 10) oder IFN-gamma (Interferon gamma). Eine Mainzer
Studie über die Häufigkeit unterschiedlicher IL-10-Gene bei Spondylitis-ankylosans-Patienten
ist nahezu abgeschlossen.
Wie die Krankheit im Gewebe abläuft, beschrieb Dr. D. MCGONAGLE
von der Universität Leeds in England (siehe auch Bechterew-Brief
Nr. 82 S. 17–20). Während man früher dachte, die Gelenkentzündung (Arthritis)
und die Sehnenansatzentzündung (Enthesitis)
seien zwei voneinander unabhängige Prozesse, hat sich jetzt herausgestellt,
dass die Enthesitis bei den Spondyloarthritiden in enger
Beziehung zu den übrigen Krankheitsprozessen steht, im Gegensatz zur
chronischen Polyarthritis, bei der sich die Gelenkinnenhaut entzündet, ohne
dass dem eine Enthesitis vorausgeht.
Prof. Dr. Jürgen BRAUN (Herne) erinnerte
in seinem Plenarvortrag über die Spondyloarthritiden an die
Klassifikationskriterien (siehe Bechterew-Brief Nr. Nr. 85 S. 8),
die festlegen, wann man von einer Spondylitis ankylosans spricht
und wann nur von einer undifferenzierten Spondyloarthritis (siehe Bechterew-Brief
Nr. 77 S. 9–11 und Nr. 79 S. 6–10), und die deshalb auch für die
Diagnose von Bedeutung sind. Er verwies auf die immer noch viel zu lange
Diagnoseverzögerung und auf die Möglichkeit, entzündliche
Veränderungen im Iliosakralgelenk (Gelenk zwischen Kreuzbein
und Darmbein, siehe S. 3–7 in diesem
Heft) und anderen Gelenken durch kontrastmittelverstärkte
Kernspintomographie nachzuweisen.
Verwundert hat mich die Diskussionsfrage eines Teilnehmers, der fragte:
„Können Mönche auch eine Spondylitis ankylosans bekommen?“
Anscheinend geistert in der Ärzteschaft immer noch die alte Vermutung
herum, die Krankheit würde durch Sexualität ausgelöst,
obwohl das Auftreten im Kindesalter und bei fromm erzogenen Jugendlichen
viele Jahre vor den ersten Sexualkontakten deutlich dagegen spricht.
Die neuen diagnostischen Möglichkeiten der Kernspintomographie
erläuterte Dr. M. BOLLOW von der Humboldt-Universität
Berlin mit vielen Bildern, die auch in dem neuen Buch „Ankylosierende Spondylitis“
enthalten sind, das im Novartis Pharma Verlag aus Anlass eines Symposiums
erschien, das am 15. September 2001 in Gießen stattfand. Während
die krankheitsbedingten Veränderungen des Iliosakralgelenks
im Röntgenbild oft erst nach 6–10 Jahren erkennbar werden, kann man
mit der dynamischen Kernspintomographie (siehe Bechterew-Brief Nr. 65
S. 7–10) Entzündungen im Knochen gut von einem Ödem
(Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe) unterscheiden und so die Krankheit
5 Jahre früher erkennen. Dr. BOLLOW zeigte typische
Kernspintomographie-Bilder von Krankheitsprozessen, die im Rahmen einer
Spondylitis ankylosans vorkommen können: die Entstehung von Syndesmophyten
(Knochenbrücken zwischen Wirbelkörpern), die Andersson-Läsion
(siehe Bechterew-Brief Nr. 57 S. 3), die Romanus-Läsion
(Entzündung an der Vorderseite der Wirbelsäule), die Versteifung
der kleinen Wirbelgelenke (typisch für die juvenile, d.h. bei Kindern
auftretende Spondyloarthritis), die Enthesitis (Sehnenansatzentzündung)
an der Achilles-Sehne und den Fersensporn. Auf eine Diskussionsfrage antwortete
Dr. BOLLOW, dass er zur Spondylitis-ankylosans-Diagnose
eine Kernspintomographie dann empfiehlt, wenn zwischen dem Beschwerdebild
und dem Ergebnis der Röntgenuntersuchung ein Widerspruch besteht,
bei Kindern auch früher.
Einen Überblick über die diagnostischen Möglichkeiten
der Kernspintomographie gab Dr. Thomas SCHULZ von
der Universität Leipzig: Das häufig verwendete Gadolinium-haltige
Kontrastmittel erleichtert nicht nur die Erkennung von Entzündungen,
sondern auch die Tumorerkennung (es wird von Tumorgewebe nicht aufgenommen),
die Darstellung von Blutgefäßen und die Früherkennung unterversorgter
Hirnbereiche bei Schlaganfällen. Gegenanzeigen gegen ihren Einsatz
sind Metallimplantate und Tätowierungen, bei denen Metallstaub in
die Haut eingebracht wird.
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Bild 2: Dr. Martin RUDWALEIT(rechts)
von der Freien Universität Berlin mit seinem Chef Prof. Dr. Jochen
SIEPER beim Rheumatologenkongress in Leipzig
Photo: Ernst Feldtkeller |
Dr. Martin RUDWALEIT von der Freien Universität Berlin (Bild 2) trug über die undifferenzierte Spondyloarthritis (uSpA) vor, die nach der Spondylitis ankylosans die zweithäufigste Krankheit innerhalb der Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden darstellt und aus der häufig nach einigen Jahren das Vollbild einer Spondylitis ankylosans hervorgeht. Die Diagnose einer uSpA bereitet Hausärzten und selbst Rheumatologen häufig Schwierigkeiten. Die Klassifikationskriterien der ESSG (European Spondyloarthritis Study Group) und vor allem die AMOR-Kriterien (siehe Bechterew-Brief Nr. 53 S. 8–11) können bei der Diagnose hilfreich sein. Um die Diagnose einer uSpA zu erleichtern, haben die Berliner ein einfaches diagnostisches Vorgehen entwickelt, das sie zur Zeit erproben und bei dem je nach dem Vorhandensein oder Fehlen eines entzündlichen Rückenschmerzes1), des HLA-B27, dem Ansprechen auf nicht-steroidale Antirheumatika und weiterer Kriterien eine Spondyloarthritis mit 90%iger Sicherheit bestätigt oder ausgeschlossen werden kann (Bild 3). Sollte sich dieses Vorgehen bewähren, würde es einen Durchbruch in der Frühdiagnose der Spondyloarthritiden darstellen und auch die Entscheidung erleichtern, schon in frühen Stadien adäquate Therapien einzusetzen.
1) Von einem entzündlichen Rückenschmerz spricht man, wenn mindestens 4 der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind: Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr, schleichender Beginn der Beschwerden, Dauer seit mindestens 3 Monaten, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung.
Neue Ergebnisse gab es auch zur Therapie der Spondylitis ankylosans,
die die Leser
natürlich besonders interessieren wird. Eine Übersicht über
die medikamentöse Therapie gab Dr. BRANDT von
der Freien Universität Berlin (siehe Bechterew-Brief
Nr. 81 S. 7–13). Etablierte Medikamente für die Spondylitis
ankylosans sind die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR),
insbesondere Diclofenac (Handelsname Voltaren) und Indometacin (Amuno).
Über die Wirksamkeit langfristig krankheitsmodifizierender
Antirheumatika (früher „Basismedikamente“, siehe Bechterew-Brief
Nr. 78 S. 3–6) bei der Spondylitis ankylosans gibt es leider
keine ausreichenden Studien. Bei einer Beteiligung peripherer (außerhalb
der Wirbelsäule liegender) Gelenke hat sich Sulfasalazin
(Azulfidine) als langfristig wirkendes Antirheumatikum bewährt. Dr.
BRANDT untersucht zur Zeit, ob es bei einer Krankheitsdauer
von weniger als 5 Jahren auch ohne periphere Gelenkbeteiligung wirksam
ist (dass es nach längerer Krankheitsdauer Wirbelsäulenbeschwerden
nicht bessert, ist bereits erwiesen). Bewährt hat sich auch die Injektion
eines Corticosteroids ins Iliosakralgelenk (siehe Bechterew-Brief
Nr. 65 S. 7–10). Diese nicht einfache Behandlung kommt aber nur dort
in Frage, wo diese Technik unter Computertomographie-Kontrolle beherrscht
wird.
Im Vordergrund des Interesses stand die Therapie anders nicht behandelbarer Spondylitis-ankylosans-Patienten
durch Blockade des Zytokins TNF-alpha
(siehe Bechterew-Brief Nr. 81 S. 7–13)
oder mit 224Radiumchlorid.
Prof. BRAUN und Dr. BRANDT berichteten über die Ergebnisse einer multizentrischen (in
Berlin, Düsseldorf, Hannover, Herne und München durchgeführten)
Doppelblindstudie, bei der von 70 schwerbetroffenen Spondylitis-ankylosans-Patienten
35 mit Infliximab-Injektionen behandelt
wurden und 35 mit einem Placebo (Scheinmedikament). Die Ergebnisse
sind im Bild 4 dargestellt. Der als Maß für die Krankheitsaktivität
immer häufiger verwendete BASDAI 2)
ging unter Infliximab im Mittel um die Hälfte zurück,
unter Placebo dagegen nicht.
2) Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (in Bath entwickelter Krankheitsaktivitätsindex für die Spondylitis ankylosans): Mittelwert der Antworten eines Patienten auf die Fragen nach Müdigkeit, Nacken-, Rücken- oder Hüftschmerzen, anderen Schmerzen, Berührungsempfindlichkeit, Stärke und Dauer der Morgensteifigkeit, die jeweils durch ein Kreuz auf einer 10 cm langen Linie mit Werten zwischen 0 (sehr gut) und 10 (sehr schlimm) zu bewerten sind.
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Bild 4 a) Durchschnittliche Krankheitsaktivität (BASDAI 2))
vor und nach Beginn der Therapie, bei der von 70 Patienten mit schwerer
Spondylitis ankylosans je 35 mit Infliximab bzw. Placebo behandelt wurden.
Bild 4 b) Anteil der Patienten mit mehr als 50%iger Besserung in den beiden Gruppen.
Nach J. Brandt, J. Braun, J. Listing,
R. Alten, G. R. Burmester, E. Gromnica-Ihle,
H. Kellner, M. Schneider, H. Sörensen, H. Zeidler,
W. Thriene und J. Sieper
Aus Bild 4b sieht man auch, dass die TNF-alpha-Blockade nicht
bei allen Patienten gleich wirksam ist. In Anbetracht der hohen Kosten
ist deshalb eine wichtige offene Frage, wie man vorhersagen kann, bei welchen
Patienten die TNF-alpha-Blockade wirksam ist und bei welchen weniger. Auch
die Frage nach der Therapiesicherheit bei langjährigem Einsatz lässt
sich noch nicht beantworten, denn die Erfahrungen reichen keine vier Jahre
zurück (siehe Bechterew-Brief Nr. 82 S. 15–16).
Eine Kosten-Nutzen-Analyse unter Einbeziehung direkter und indirekter
Krankheitskosten wurde von C. ANTONI von der Universität
Erlangen vorgetragen. Sie ergab, dass es keinen finanziellen Grund gibt,
Patienten, die auf die TNF-alpha-Blockade angewiesen sind, diese Medikamente
vorzuenthalten. Zwei dazu passende Karikaturen aus der Karikaturen-Galerie
des Kongresses sind im Bild 5 wiedergegeben.
a)  |
b)  |
Einer der Patienten, bei dem sich Infliximab (ein Antikörper
gegen TNF-Alpha) auf die Dauer als unwirksam erwies, wurde anschließend
mit 224Radiumchlorid-Injektionen behandelt, und zwar mit sehr
gutem Erfolg.
Bei der Therapie mit 224Radiumchlorid,
der gleich die erste Sitzung des Kongresses gewidmet war, ist das Hauptproblem
kein medizinisches, sondern die Weigerung des Medizinischen Diensts der
Krankenkassen (MDK), diese Therapieform zu befürworten. Während
die 1473 Spondylitis-ankylosans-Patienten, die zwischen 1948 und
1975 mit 224Radium behandelt wurden, keine erhöhte Gesamtkrebsrate
und keine erhöhte Sterblichkeit im Vergleich zur nicht mit Radium
behandelten Vergleichsgruppe zeigten (lediglich Leukämien waren mit
26 Fällen gegenüber 18 in der Vergleichsgruppe etwas häufiger),
besteht der MDK darauf, dass es sich um eine gefährliche Therapieform
handelt. Inzwischen gibt es bereits gerichtliche Auseinandersetzungen.
Sowohl die Therapie mit 224Radiumchlorid (Handelsname SpondylAT)
als auch die (auf die Dauer viel teurere) Infliximab-Therapie ist unbedingt
mit intensiver Krankengymnastik zu kombinieren (siehe Bechterew-Brief
Nr. 86 S. 34–36). Beide stellen eine ermutigende Bereicherung der Therapiemöglichkeiten
bei Spondylitis ankylosans dar.
Frau Dr. Angela ZINK vom Deutschen
Rheumaforschungszentrum in Berlin berichtete an Hand der Kerndokumentation
der deutschen Rheumazentren über Trends in der stationären
Versorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten
von 1993 bis 1999. Bei der Spondylitis ankylosans ging der Anteil der in
einem Jahr stationär behandelten Patienten von 17% auf 12% zurück
(und bei der chronischen Polyarthritis von 27% auf 17%). Auch die Dauer
der Rehabilitationsmaßnahmen ging drastisch zurück. Dabei betrifft
diese Abnahme Patienten mit einem besonders schweren Krankheitsverlauf
in gleichem Umfang wie leichtere Fälle. Ausdrücklich erwähnt
wurden Defizite in der Patientenschulung.
Mit einem Preis für das zweitbeste Poster dieses Kongresses wurde
das Poster von Frau Dr. EHLEBRACHT-KÖNIG
aus Bad Eilsen zum Thema Patientenschulung
bei Spondylitis ankylosans ausgezeichnet. Von 323 Morbus-Bechterew-Patienten,
die in Bad Bramstedt, Bad Eilsen oder Bad Kreuznach eine Rehabilitationsbehandlung
erhielten, nahm die Hälfte an dem von der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie in Zusammenarbeit mit der DVMB entwickelten Patientenschulungsprogramm
teil. Während zu Ende der Reha-Behandlung in beiden Gruppen eine signifikante
Besserung der Krankheitsaktivität und der Schmerzen beobachtet wurde,
hält die Wirkung nur in der Gruppe mit Patientenschulung auch 6 Monate
nach der Rehabilitationsbehandlung noch an (Bild 6a).
a)  |
b)  |
Bild 6: Einfluss der Patientenschulung auf den Rehabilitationserfolg:
a) allgemeine Gesundheitswahrnehmung vom Beginn der Reha-Behandlung
bis 6 Monate nach Reha-Ende;
b) Qualität des Erfahrungsaustauschs mit anderen Patienten
während der Rehabilitationsbehandlung.
Auch die Reaktion auf den Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten
hing entscheidend von der Teilnahme an der Patientenschulung ab (Bild
7b). Dies gilt zweifellos vor allem für diejenigen Patienten,
die nicht schon durch den
bestens über fast alle Aspekte der Krankheit informiert sind. Wir
dürfen nicht vergessen, dass rund 6/7 aller Spondylitis-ankylosans-Patienten
und 12/13 aller Spondyloarthritis-Patienten noch nicht Mitglied
der DVMB sind und somit auch nicht Leser des .
Anschrift des Verfassers: Michaeliburgstr. 15, 81671 München
