von Privatdozent Dr. med. Herbert Kellner und Dr. med. Wolfgang Kellner, Universität München
Chronische Kreuzschmerzen können viele Ursachen haben – an eine Sakroiliitis (Entzündung der Gelenke zwischen Kreuzbein und Darmbein) denken Ärzte dabei meist zuletzt. Im folgenden beschreiben wir die typische Symptomatik und die wichtigsten Untersuchungsmethoden zur Erkennung dieses Schlüsselsymptoms der Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen), zu denen auch der Morbus Bechterew gehört.
Bei entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen zählt die Sakroiliitis (Entzündung der Iliosakralgelenke, also der Gelenke zwischen dem Kreuzbein und einem Darmbein, Bild 1) neben Entzündungen der kleinen Wirbelgelenke, der Bänder und der Bandscheiben zu den häufigsten Entzündungsorten im Bereich der Wirbelsäule. Bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) ist sie praktisch zu 100% nachweisbar und gehört hier zu den für die Diagnose wegweisenden Kriterien. Darüber hinaus tritt sie in unterschiedlicher Häufigkeit auch bei allen anderen Spondyloarthritiden auf (Tabelle 1).
Tabelle 1: Häufigkeit der Sakroiliitis (Entzündung der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke) bei unterschiedlichen Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen)
Spondylitis ankylosans | 100% |
Reaktive Arthritis (einschl. Reiter-Syndrom) | 40% |
Psoriasis-Spondylitis | 10–85% |
Arthritis bei entzündl. Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) | 15% |
Undifferenzierte Spondyloarthritis | bis 70% |
Bei der Befragung nach der Krankengeschichte berichten die Patienten häufig über Schmerzen im Gesäßbereich mit zum Teil erheblicher Schmerzintensität. Es kann zu einer Schmerzausstrahlung in den Bereich der Oberschenkelrückseite kommen. Die Schmerzen können aber in die Oberschenkelvorderseite oder den Leistenbereich ausstrahlen. Charakteristisch für die Sakroiliitis sind im Gegensatz zu anderen in Frage kommenden Diagnosen Schmerzen in der Nacht und in den frühen Morgenstunden. Durch Bewegung, insbesondere Aufstehen aus dem Bett, kommt es zur Besserung. Weitere Kriterien, die für eine Entzündung der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule sprechen, sind in der Tabelle 2 zusammengestellt.
Tabelle 2: Diagnose-Kriterien des „entzündlichen Kreuzschmerzes“
Beginn vor dem 40. Lebensjahr |
Schleichender Beginn |
Dauer seit mindestens 3 Monaten |
Schmerzen vor allem in den frühen Morgenstunden, Morgensteifigkeit |
Besserung durch Bewegung |
Die Kreuzschmerzen sind vom entzündlichen Typ, wenn mindestens 4 Kriterien erfüllt sind
Bei der ärztlichen Untersuchung fällt meist ein Druckschmerz an einem oder beiden Iliosakralgelenken auf. Die Schmerzen können so ausgeprägt sein, dass das Gangbild des Patienten dadurch beeinträchtigt wird. Charakteristisch, jedoch von geringerem diagnostischem Wert, ist der Nachweis eines positiven Menellschen Zeichens1. Wenn neben den Iliosakralgelenken auch die Wirbelsäule befallen ist, stellt der Arzt eine Beweglichkeits-Einschränkung der Lendenwirbelsäule (Schober-Zeichen2) und der Brustwirbelsäule (Ottsches Zeichen2) fest (Tabelle 3).
Tabelle 3: Wichtigste Befunde bei der ärztlichen Untersuchung
Druckschmerz am Iliosakralgelenk ein- oder beidseitig |
Positives Menellsches Zeichen 1) |
|
1) Menellscher Handgriff: Test zum Nachweis einer Iliosakralgelenk-Irritation.
Der Patient zieht in Seitenlage das untenliegende Bein maximal zum Körper.
Der Untersucher überstreckt ruckartig das obenliegende Hüftgelenk.
Das Testergebnis ist positiv, wenn ein Schmerz auf der überstreckten
Seite auftritt
2) Beim Schober-Zeichen wird die Dehnung der Haut
über einem bestimmten Abschnitt der Lendenwirbelsäule bei der
Rumpfbeugung gemessen, beim Ottschen Zeichen über einem bestimmten
Abschnitt der Brustwirbelsäule.
Ferner wird häufig der Finger-Boden-Abstand, der Hinterhauptwandabstand
und die Atembreite (Differenz des Brustumfangs bei größtmöglicher
Aus- und Einatmung) gemessen.
Wenn die Entzündung der Iliosakralgelenke auf einer Infektion
beruht, können die Schmerzen deutlich ausgeprägter sein und mit
Fieber und insgesamt schlechtem Allgemeinzustand einhergehen.
Bei der Diagnose muss der Arzt an eine Reihe weiterer Krankheiten denken, die neben der Sakroiliitis in Frage kommen können. Dazu gehören Gelenkerkrankungen, Muskelerkrankungen, Knochenerkrankungen, aber auch Erkrankungen innerer Organe (Tabelle 4). Schwierigkeiten bei der Unterscheidung bereiten häufig degenerative (verschleißbedingte) Veränderungen im Bereich der Iliosakralgelenke, zum Teil verursacht durch eine Fehlbelastung (z.B. bei Skoliose (seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule), Beinlängenverkürzung etc.). Auch bei der Iliosis condensans (Knochenverdichtung im Darmbein) können im Einzelfall Abgrenzungsprobleme entstehen. Infektiöse Ursachen einer Sakroiliitis oder primäre bzw. sekundäre tumoröse (geschwulstige) Veränderungen im Iliosakralgelenk-Bereich sollten bei entsprechender Vorgeschichte und entsprechenden Befunden immer mit in Betracht gezogen werden, sind jedoch zahlenmäßig eher selten.
Tabelle 4: Differentialdiagnose der Sakroiliitis
Gelenkerkrankungen:
|
Muskelerkrankungen:
|
Knochenerkrankungen:
|
Erkrankungen innerer Organe:
|
Da die Spondyloarthritiden die häufigste Ursache einer
Sakroiliitis darstellen, kommt der HLA-B27-Typisierung als Laborwert eine
wichtige Bedeutung zu.
Der Erbfaktor HLA-B27 ist häufig mit den Spondyloarthritiden,
insbesondere mit der Spondylitis ankylosans verknüpft (Tabelle
5). Bei Vorliegen einer Spondylitis ankylosans ist in fast allen
Fällen ein positives HLA-B27 nachweisbar. Bei den übrigen Spondyloarthritiden
liegt die HLA-B27-Häufigkeit zwischen 25% und 75%.
Tabelle 5: Häufigkeit des Erbfaktors HLA-B27 bei unterschiedlichen Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen)
Spondylitis ankylosans | über 90% |
Reaktive Arthritis (einschl. Reiter-Syndrom) | 40–60% |
Psoriasis-Spondylitis | 30–50% |
Arthritis bei entzündl. Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) | ca. 25% |
Undifferenzierte Spondyloarthritis | 25–75% |
Mitteleuropäische Normalbevölkerung | 5–10% |
In der Normalbevölkerung Mitteleuropas beträgt die Häufigkeit
des HLA-B27 5–10%. HLA-B27-positive Mitteleuropäer tragen ein 1–2%iges
Risiko, an einer Spondylitis ankylosans zu erkranken. Dieses Risiko
steigt auf 10–20%, wenn bei Verwandten ersten Grades bereits eine mit dem
HLA-B27 verknüpfte Spondyloarthritis vorliegt (siehe Bechterew-Brief
Nr. 49 S. 14 und Nr. 62 S. 14). Eine Erkrankung an einer Spondyloarthritis
stellt somit auch für HLA-B27-Positive eine Ausnahme und nicht die
Regel dar. Der Nachweis eines positiven HLA-B27 besitzt deshalb nur im
Zusammenhang mit anderen Befunden eine diagnostische Bedeutung (siehe
Bechterew-Brief Nr. 85 S. 7–9).
Die HLA-B27-Typisierung sollte bevorzugt molekulargenetisch
(mit der Polymerase-Kettenreaktion) erfolgen, um die bei der bislang praktizierten
serologischenTypisierung aufgetretenen falschpositiven und falschnegativen Befunde auszuschließen.
Für die Einschätzung der entzündlichen Aktivität
der Sakroiliitis kann die Bestimmung der Entzündungsparameter (Blutsenkung,
CRP) hilfreich sein. Bei Vorliegen einer infektiösen Sakroiliitis
sollte die Bestimmung eines Blutbilds mit Differentialblutbild erfolgen.
Der direkte Erregernachweis kann bei infektiöser Sakroiliitis
aus Blutkulturen oder aus einer direkt aus dem Gelenk entnommenen Flüssigkeitsprobe
erfolgen. Häufigste Erreger sind Staphylococcus aureus, Streptokokken
sowie Pseudomonas-Arten.
Laboruntersuchungen auf Erreger, die Gelenkentzündungen hervorrufen
können, sollten nur erfolgen, wenn in der Vorgeschichte oder in den
Befunden Hinweise für eine Darm- oder Harnwege-Infektion vorliegen.
Die Laboruntersuchungen können hier auf Yersinien, Salmonellen,
Campylobacter und Chlamydien beschränkt werden. In der
Regel lassen sich nur Antikörper vom IgG-Typ (ein besonders
häufiger Typ der Immunglobuline) nachweisen.
Ein Erregernachweis aus dem Stuhl ist zumeist nicht mehr möglich.
In Einzelfällen kann ein Chlamydien-Nachweis aus dem Harnröhrenabstrich
gelingen.
Ein Fallbeispiel: Sakroiliitis auf Grund eines Morbus Crohn
Ein 24-jähriger Patient kam wegen Schmerzen in beiden Gesäßhälften,
die vor allem im Liegen auftraten. Bereits mehrmals sei versucht worden,
die chronischen Beschwerden abzuklären.
Bei einer Computertomographie der Lendenwirbelsäule sei ein kleiner
Bandscheibenvorfall aufgefallen. Die Laborwerte seien immer "normal" gewesen.
Der Patient berichtete auf Nachfrage, dass er immer wieder an Durchfall
leiden würde. Gelegentlich habe er Blut und Schleim im Stuhl bemerkt.
Bei der Untersuchung des Patienten fiel ein deutlicher Druckschmerz
über beiden lliosakralgelenken auf. Die Wirbelsäule war in allen
Abschnitten altersentsprechend beweglich. Die Laboruntersuchungen zeigten
ein positives HLA-B27, eine erhöhte Blutsenkung (20:32). Der Test
auf Blut im Stuhl fiel positiv aus.
Eine Darmspiegelung ergab den Befund eines aktiven Morbus Crohn. Die
Röntgenaufnahme der Iliosakralgelenke zeigte eine fragliche Unschärfe
an der rechten ISG-Fuge. Kernspintomographisch konnte eine beidseitige Sakroiliitis
nachgewiesen werden. Die Beschwerden des Patienten beruhten somit auf einer
Sakroiliitis als Begleitsymptom eines Morbus Crohn.
Ebenso wie die Diagnostik der Sakroiliitis stellt auch die Therapie
oft eine medizinische Herausforderung dar. Die Behandlung basiert sowohl
auf einer systemischen (im ganzen Körper wirksamen) entzündungshemmenden
Therapie als auch der örtlichen Anwendung von Corticosteroiden.
Daneben spielen die Krankengymnastik und physikalische Therapien eine erhebliche
Rolle.
Zunächst sollte versucht werden, eine entzündungshemmende
Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) durchzuführen.
Dabei ist darauf zu achten, dass die Dosis ausreichend hoch gewählt
wird. In vielen Fällen ist eine Dosierung im höheren Dosisbereich
erforderlich. Es sollte ein individuell für den Patienten verträgliches
und wirksames NSAR gefunden werden. Aufgrund der meist nächtlichen
Beschwerden muss oft ein individuelles Dosierungsschema angewandt werden
(z.B. späte Gabe der Abenddosierung, nachts Retardformen, siehe
Bechterew-Brief
Nr. 83 S. 3–11). Seltener kommen systemisch auch reine Analgetika
(Schmerzmittel) oder Muskelrelaxantien (muskelentspannende Mittel)
zum Einsatz (siehe z.B. Bechterew-Brief Nr. 64 S. 17 und 19).
Corticosteroide können örtlich in das Iliosakralgelenk
gespritzt werden. Die Injektion sollte allerdings nur unter Kontrolle mit
bildgebenden Methoden (Computertomographie, Kernspintomographie, siehe
Bechterew-Brief Nr. 65 S. 7–10) durchgeführt werden.
Bei chronischen Verlaufsformen kann der Einsatz von „langfristig
krankheitsmodifizierenden Medikamenten“ (Basistherapeutika, insbesondere
Sulfasalazin, Methotrexat, siehe Bechterew-Brief Nr. 78 S. 3–6)
diskutiert werden. Bei reinem Befall des Achsenskeletts, insbesondere der
Iliosakralgelenke, ist die Erfolgsaussicht dieser über einen längeren
Zeitraum durchzuführenden Therapien jedoch als eher gering einzuschätzen.
Erfolgversprechend sind solche Therapien insbesondere bei Patienten mit
Befall peripherer Gelenke (außerhalb der Wirbelsäule).
Von der Einnahme systemisch (auf das ganze Körpersystem)
wirksamer Corticosteroide sollte aufgrund des ungünstigen Verhältnisses
von Nutzen und Nebenwirkungen bei Spondyloarthritiden abgesehen werden.
Der Patient sollte frühzeitig an Krankengymnastik herangeführt
werden. Die regelmäßig durchgeführte Krankengymnastik soll
insbesondere die Beweglichkeit des Patienten auch bei chronischem Verlauf
sicherstellen. Hierzu ist eine regelmäßige Ausübung (z.B.
in einer krankheitsspezifischen Morbus-Bechterew-Therapiegruppe)
empfehlenswert.
Ferner können bei Patienten mit Iliosakralgelenkentzündung
sowohl örtliche als auch systemische Anwendungen physikalischer
Therapien sinnvoll sein (z.B. Wärme, Kälte, Elektrotherapie,
Ultraschall). In akuten Krankheitsphasen sollte von Wärmeanwendungen
jedoch Abstand genommen werden.
Bei infektiösen Sakroiliitiden kommen frühzeitig Antibiotika
zum Einsatz. Hier sollte möglichst nach Antibiogramm (Austestung
im Labor, welches Bakterium auf welches Antibiotikum empfindlich
ist und gegen welches resistent) gezielt und langfristig (bis zu drei Monaten)
therapiert werden. Es ist dabei auf die Knochengängigkeit der verwendeten
Präparate zu achten.
Künftig könnten auch Anti-Zytokin-Behandlungen nützlich
werden. Erste erfolgversprechende Beobachtungen zur Therapie von Spondyloarthritiden
mit Anti-TNF-alpha-Antikörpern liegen vor (siehe Bechterew-Brief
Nr. 81 S. 7–13 und Nr. 82 S. 15–16).
Fazit:
Die Sakroiliitis ist aufgrund oft unspezifischer
Symptome in frühen Krankheitsstadien nicht leicht zu diagnostizieren.
Die vom untersuchenden Arzt gestellte Arbeitsdiagnose muss deshalb durch
Labor- und bildgebende Diagnostik untermauert werden.
Therapeutisch steht die Gabe von nichtsteroidalen
Antirheumatika im Vordergrund.
Anschrift des erstgenannten Verfassers:
Rheumaeinheit der Universität, Pettenkoferstraße
8a, D-80336 München, Kellner@medpoli.med.uni-muenchen.de
Quelle: MMW-Fortschritte der Medizin, Jahrgang
142 (2000) Nr. 41 S. 30-34. Das Bild 1 wurde von der -Redaktion
eingefügt
Anmerkung der -Redaktion:
Ob eine Entzündung der Iliosakralgelenke als Indiz für eine Spondylitis
ankylosans gewertet wird oder als Indiz für eine undifferenzierte
Spondyloarthritis (siehe Bechterew-Brief Nr. 77 S. 9–11), hängt vom
Grad der Sakroiliitis ab. Wie dieser Grad durch bildgebende Diagnoseverfahren
bestimmt wird, erfahren Sie von denselben Verfassern in einem unserer nächsten
Hefte