Messverfahren zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs

Einleitung

Wenn ein Morbus-Bechterew-Patient seinen Rheumatologen aufsucht, wird der Arzt ihn fragen, wie es ihm in letzter Zeit erging, wie stark die Schmerzen waren und inwieweit die Krankheit seinen Alltag beeinträchtigte. Ab und zu wird er auch Messungen vornehmen, um sich selbst ein Bild davon zu machen, wie stark die Krankheit die Beweglichkeit des Patienten einschränkt. Zu diesen Messungen gehört im allgemeinen das Schober-Zeichen als Maß für die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule, der Finger-Boden-Abstand bei maximaler Rumpfbeugung, der Kopf-Wand-Abstand, wenn der Patient mit dem Rücken an der Wand steht, die Atembreite (Differenz des Brustumfangs zwischen maximaler Ein- und Ausatmung) und der Winkel, um den sich der Kopf gegenüber den Schultern noch drehen lässt.
In den 1990er Jahren veröffentlichten Ärzte der Rheumaklinik im englischen Bath eine Reihe von Fragebögen, die sich inzwischen als eine Art Norm etabliert haben. Es handelt sich um

Die Fragebögen werden von Patienten ausgefüllt. Es handelt sich also um subjektive Maße für die Einschätzung der Krankheitsschwere durch den Patienten.
Außerdem schlugen  die englischen Forscher zwei Protokolle zur Quantifizierung ärztlicher Befunde vor,

Andere Forschergruppen haben weitere Messprotokolle vorgeschlagen. Konkurrierende Messprotokolle in Studien in Bezug auf ihre Aussagekraft verglichen, und die ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society), eine Arbeitsgruppe von Spondylitis-ankylosans-Forschern aus vielen Ländern) gab Empfehlungen heraus, welche dieser Maße vorzugsweise verwendet werden sollen.
Eine ausführliche Beschreibung dieser und weiterer Beurteilungsverfahren mit Quellenangaben finden Sie im Heft 13 der DVMB-Schriftenreihe

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Der BASDAI als Maß für die Krankheitsaktivität

Als Maß für die Krankheitsaktivität bei der Spondylitis ankylosans wurde 1994 der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) eingeführt, der die Müdigkeit, die Schmerzen und die Morgensteifigkeit zu einem Messwert zusammenfasst. Der Patient wird gebeten, in einem Fragebogen anzugeben, wie ausgeprägt in der vergangenen Woche nach seiner Einschätzung die krankheitsbedingte Müdigkeit, die Nacken-, Rücken- und Hüftgelenkschmerzen, die Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken, die Berührungs- und Druckempfindlichkeit von Sehnenansatzstellen und die Morgensteifigkeit waren. Der Fragebogen enthält entweder für jede Frage eine Skala, die von 0 (keine Beschwerden) bis 10 (unerträgliche Beschwerden) reicht, auf der die zutreffende Stelle angekreuzt werden soll, oder die Zahlenreihe von 0 bis 10, von der eine Zahl angekreuzt werden soll.
Der BASDAI, der sich durch eine Mittelwertbildung ergibt, hat einen Wert zwischen 0 (günstigster Wert) und 10 (schlimmster Wert).
Ein Anwendungsbeispiel ist die Entscheidung über eine Therapie mit Anti-TNF-Blockern: Zu den Bedingungen, unter denen die ASAS diese Therapie trotz der damit verbundenen Kosten und Risiken empfiehlt, gehört ein BASDAI von mindestens 4. Auch bei der Beurteilung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen spielt der BASDAI eine zentrale Rolle.
Sie können sich den Fragebogen für den BASDAI, der auch Angaben zur Auswertung enthält, als PDF-Datei herunterladen oder ausdrucken.

Der BASFI als Maß für die Behinderung bei Alltagsverrichtungen

Zur Beurteilung der Behinderung von Spondylitis-ankylosans-Patienten bei Alltagsverrichtungen hatten französische Forscher bereits 1988 den Dougados Functional Index (DFI) vorgeschlagen. 1994 schlugen englische Forscher den Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) vor. Bei einem sorgfältigen Vergleich beider Messwerte stellte sich heraus, dass der BASFI empfindlicher auf Veränderungen reagiert als der DFI. Der BASFI ist heute das international gebräuchliche Maß zur Charakterisierung der Behinderung von Spondylitis-ankylosans-Patienten bei Alltagsverrichtungen.
Auch er wird anhand eines Fragebogens ermittelt. In dem Fragebogen wird eine Reihe von Alltagsverrichtungen aufgeführt, anhand deren sich die Behinderung gut abschätzen lässt. Auch hier ist 0 der günstigste Wert und 10 der ungünstigste. Allerdings wurde bei der Erprobung festgestellt, dass sich viele Spondylitis-ankylosans-Patienten nicht weit vom günstigen Ende der Skala befinden, so dass eine weitere Besserung nur schwer erfasst werden kann. Die Einbeziehung schwierigerer Alltagsverrichtungen hätte die Aussagekraft erhöht.
Mit Hilfe das BASFI wurde festgestellt, dass ein Fortschreiten der Behinderung durch intensive Rehabilitation vermieden werden kann, mindestens kurzfristig. Auch bei der Beurteilung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen spielt der BASFI eine wichtige Rolle.
Sie können sich den Fragebogen für den BASFI, der auch Angaben zur Auswertung enthält, als PDF-Datei herunterladen oder ausdrucken.

Der BAS-G als Maß für den allgemeinen Gesundheitszustand

Für den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten führten die englischen Forscher 1996 den Bath Ankylosing Spondylitis patient Global score (BAS-G) ein. Er gibt die Auswirkung der Krankheit auf das allgemeine Wohlbefinden des Patienten wieder. Wie beim BASDAI und beim BASFI wird der Patient gebeten, auf Skalen die Stelle zu markieren, die seinem Befinden am besten entspricht.
Natürlich ist sowohl eine hohe Krankheitsaktivität als auch eine starke Behinderung dem Wohlbefinden abträglich. Der BAS-G korreliert deshalb relativ stark mit dem BASDAI und dem BASFI (Patienten mit einem hohen BASDAI oder BASFI haben auch einen hohen BAS-G). Mit dem BASMI (siehe folgendes Kapitel) ist der BAS-G dagegen weniger korreliert. Der BAS-G stellt ein umfassenderes aber weniger detailliertes Maß zur Beurteilung eines Behandlungserfolgs dar als die beiden zuerst beschriebenen Maße.
Sie können sich den Fragebogen für den BAS-G als PDF-Datei herunterladen oder ausdrucken.

Der BASMI als Maß für die Wirbelsäulenbeweglichkeit

Die Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit stellt eine besonders frühe, besonders verbreitete und für die Spondylitis ankylosans besonders charakteristische Krankheitsfolge dar. Als Maß für die Wirbelsäulenbeweglichkeit bei der Spondylitis ankylosans führten die englischen Forscher 1994 den Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) ein, indem sie die Ergebnisse von fünf besonders aussagekräftigen Beweglichkeits-Messungen zu einer Zahl zusammenfassten. Da viele Rheumatologen die Ergebnisse der Beweglichkeitsmessungen lieber einzeln dokumentieren, hat der BASMI nicht die Verbreitung gefunden wie der BASDAI und der BASFI. Bei der Beurteilung der Reaktion der Wirbelsäulenbeweglichkeit auf Therapiemaßnahmen (um ein Anwendungsbeispiel zu nennen) kann es jedoch durchaus sinnvoll sein, die Messungen zu einer Zahl zusammenzufassen.
Bei der Einführung des BASMI im Jahre 1994 haben die Spondylitis-ankylosans-Forscher in Bath zunächst jedem Messergebnis mit Hilfe einer Tabelle eine 0, 1 oder 2 zugeordnet und aus den fünf Zahlen die Summe gebildet. Ein Jahr später wurde die Tabelle durch eine neue Tabelle ersetzt, bei der jedem Messergebnis eine Zahl aus 0 (keine Einschränkung) bis 10 (sehr starke Einschränkung) zugeordnet wurde und daraus der Mittelwert gebildet wurde. Obwohl die beiden Definitionen zu unterschiedlichen Ergebnissen führen, wird in wissenschaftlichen Veröffentlichungen oft nicht angegeben, welche Definition verwendet wurde. Ein Protokoll-Formular für den 10-stufigen BASMI, in dem die benötigten Messungen genauer beschrieben sind, können Sie sich als PDF-Datei herunterladen oder ausdrucken.
Im Jahre 2005 schlug unser Mitglied Prof. Dr. Ernst Feldtkeller der ASAS-Präsidentin Prof. Dr. Désirée van der Heijde vor, die stufenförmige Verknüpfung der Bewertungen mit den Messergebnissen durch eine lineare Verknüpfung zu ersetzen, also die analogen Messergebnisse (bei denen auch Zwischenwerte zwischen ganzen Zahlen erlaubt sind) in analoge Bewertungen umzurechnen. Wenn die Messergebnisse in einen Computer eingegeben werden, ist die lineare Umrechnung sehr viel einfacher als die Zuordnung ganzer Zahlen mit Hilfe einer umfangreichen Tabelle. Auch bei einer Umrechnung "von Hand" ist dies mit Hilfe des als PDF-Datei herunterladbaren oder ausdruckbaren Protokoll-Formulars für den linearen BASMI ebenfalls relativ einfach. Vor allem aber reagiert der linear definierte BASMI-lin auf jede noch so kleine Änderung eines Messergebnisses (z.B. auf Grund einer Therapiemaßnahme), während es bei den stufenförmigen Definitionen darauf ankommt, ob die Änderung des Ergebnisses zufällig eine Stufe überspringt oder sich innerhalb einer Stufe bewegt. Der lineare BASMI wurde so definiert, dass er sich nur um die Rundungsfehler des BASMI-10 (mit der 10-stufigen Definition) vom BASMI-10 unterscheidet.
Die ASAS hat bei ihrem Arbeitstreffen im Januar 2007 beschlossen, die Verwendung des BASMI-10 oder des BASMI-lin zu empfehlen, während der BASMI-2 (mit der 2-stufigen Definition) nicht mehr verwendet werden soll.

Der modifizierte SASSS und weitere Maße für die im Röntgenbild sichtbare knöcherne Wirbelsäulenversteifung


Zur Charakterisierung der knöchernen Versteifung der Wirbelsäule, wie sie sich im Röntgenbild abzeichnet, war in Deutschland das Stadium nach OTT und WURM weit verbreitet, evtl. in der durch SCHILLING veränderten Fassung. Diese Stadieneinteilung mit den Stadien I bis IV, die im Ausland weitgehend unbekannt ist, hat den Nachteil, dass Veränderungen innerhalb eines Jahres mit ihr nicht erfassbar sind. Außerdem ist oft nicht erkennbar, ob die Originalversion oder die Version nach Schilling verwendet wurde, die sich um eine Stufe unterscheiden.
International stehen vor allem zwei Beurteilungssysteme zur Diskussion: Der 1991 von einer Forschergruppe im englischen Stoke-on-Trent vorgeschlagene Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (SASSS) und der von der Forschergruppe in Bath vorgeschlagene Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI). Beide wurden 1999 von der ASAS sorgfältig miteinander verglichen.

Beim SASSS werden in seitlichen Röntgenaufnahmen die vorderen und hinteren Wirbelkörperkanten aller Wirbelkörper von der Unterkante des 12. (untersten) Brustwirbels bis zur Oberkante des Kreuzbeins einzeln beurteilt und jeder dieser 24 Wirbelkörperkanten eine der Stufen 0 (normal), 1 (Knochensubstanzverlust), 2 (Syndesmophyten) oder 3 (Knochenbrücken) zugeordnet. Die Werte für alle 24 Kanten werden aufsummiert, so dass der SASSS Werte von 0 bis 72 einnehmen kann.

Beim BASRI dagegen werden der Halswirbelsäule, der Lendenwirbelsäule und den Iliosakralgelenken jeweils als Ganzes Werte von 0 bis 4 zugeordnet und daraus die Summe gebildet. Da es auch einen BASRI für die Hüftgelenke und für die Iliosakralgelenke gibt, wird der Wirbelsäulen-BASRI oft als BASRI-s (von spine) abgekürzt.

Im Jahre 1993 wurde der SASSS modifiziert. beim modifizierten Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) werden nur die vorderen Kanten der Wirbelkörper in seitlichen Röntgenaufnahmen begutachtet, und zwar für die 24 Wirbelkörperkanten von der Unterkante des 2. Halswirbels bis zurOberkante des 1. Brustwirbels und von der Unterkante des 12. Brustwirbels bis zur Oberkante des Kreuzbeins. Die Brustwirbelsäule wird weiterhin ausgespart, weil sie sich wegen Überschattungen durch die Rippen oft schlecht einsehen lässt. Es werden dieselben Bewertungsstufen verwendet wie beim ursprünglichen SASSS. Der mSASSS kann wiederum Werte von 0 bis72 annehmen. Ein Protokoll-Formular für den mSASSS, in dem die Bewertung der einzelnen Wirbelkörperkanten genau  beschrieben ist,  können Sie sich als PDF-Datei herunterladen oder ausdrucken.

Welcher dieser Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall zweckmäßiger ist, hängt von der Fragestellung ab. Die Bestimmung des BASRI geht schneller und ist eher für den klinischen Alltag sinnvoll . Er ist aber weniger genau, so dass damit nur selten Veränderungen innerhalb weniger Jahre erfasst werden können. Dies ist aber von großem Interesse, um z.B. klären zu können, ob eine regelmäßige Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) die knöcherne Einsteifung verzögert im Vergleich zu einer Einnahme nach Bedarf. Erste Ergebnisse einer Untersuchung mit Hilfe des m-SASSS wurden kürzlich veröffentlicht . Auch zu der Frage, ob die knöcherne Versteifung mit TNF-alpha-hem-
menden Medikamenten verzögert wird, gibt es vorläufige mit Hilfe des m-SASSS gewonnene Ergebnisse.
Ein weiterer Nachteil des BASRI gegenüber dem SASSS und dem m-SASSS ist, dass die zusätzlich notwendigen frontalen Röntgenaufnahmen mit einer zusätzlicher Strahlenbelastung verbunden ist, während kaum zusätzliche Information gewonnen wird.
Die Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) hat die drei Beurteilungsmaßstäbe sorgfältig miteinander verglichen und kam zu dem Ergebnis, dass sich zur quantitativen Erfassung der Wirbelsäulenveränderungen im Röntgenbild der modifizierte Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) besser eignet als der ursprüngliche SASSS oder der BASRI.

Weitere Informationen zur Krankheit und ihrer Behandlung finden Sie in den Kapiteln

Ausführlichere Informationen zur Krankheit für Patienten finden Sie in der 107-seitigen reichhaltig illustrierten Broschüre "Morbus Bechterew - Ein Leitfaden für Patienten" (Heft 1 der DVMB-Schriftenreihe), die Sie mit dem Literatur-Bestellzettel bei der DVMB-Geschäftsstelle bestellen können.

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